114年中小學媒體素養競賽徵選計畫

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114年中小學媒體素養競賽徵選計畫

壹、依據

依據教育部國民及學前教育署「中小學媒體素養教育推廣計畫」辦理。

貳、目的

一、使中小學教師及學生具備正確的媒體素養知能之內涵。

二、透過多元、彈性方式,詮釋媒體素養意涵,並建構融入中小學領域教學之課程觀點。

三、鼓勵中小學教師研發媒體素養教育議題之課程與教學策略。

參、辦理單位

一、主辦單位:教育部國民及學前教育署(以下稱本署)

二、承辦單位:國立臺灣大學(公共政策與法律研究中心)

肆、徵選內容

本競賽類別分為「教案設計類」及「公民新聞類」。單一件作品僅得報名一項類別,競賽組別說明如下:

  1. 教案設計類:

  1. 依據十二年國民基本教育課程綱要「B2科技資訊與媒體素養」之核心素養,及「高級中等以下學校媒體素養教育教學參考指引」(下載網址:https://mlearn.moe.gov.tw/ImportantDocuments )所列之媒體素養教育5大能力架構及實施內涵,針對當下社會關切之主題(例如:辨識假訊息(含詐騙訊息)、使用社群媒體及責任、短影音識讀、媒體不當內容識讀…等),設計相關課程與教學策略。

  2. 由教師個人或由教師群規劃課程,以單科或跨科的方式進行獨自教學或共同建構議題之協同教學方式為之。

  3. 所設計議題融入學習領域之課程與教學策略,須符合素養導向教學之精神。

  1. 公民新聞類:

    1. 公民新聞報導主題,以關懷學校或社區公共事務且貼近學生生活經驗為主,展現對校園或社區公共事務的關注與分析能力,融合媒體素養與公共參與精神。

    2. 透過媒體素養教學活動,由教師指導學生拍攝製作公民新聞影片(影片由學生製作,教師從旁指導),以新聞報導方式呈現,影片需具備新聞採訪、報導及編輯。

    3. 報名作品需提供公民新聞影片、影片作品簡介、教學活動歷程等,以呈現教學設計脈絡。

伍、徵選組別

  1. 教案設計類:依徵選類別分為高中組、國中組、國小組。得以個人或團隊(每隊至多4)參賽,每人參加作品以1件為限。

  2. 公民新聞類:依徵選類別分為高中組、國中組及國小組。以團隊方式參加,每隊包括指導教師1人、學生至多4人,每名學生參賽作品以1件為限,教師得指導不同團隊。

  3. 教師可跨校組隊,亦可同時參加上開二類別競賽,但不得跨組別參賽。

陸、報名對象

一、教案設計類:公私立高級中等以下學校教師(均含代理、代課教師)

二、公民新聞類:公私立高級中等以下學校學生,每隊需由1位教師(均含代理、代課教師)擔任指導教師及協助報名事宜。

柒、作品規範

一、教案設計類需包含:

  1. 學習單元設計:內容含領域/科目、設計者、實施年級、單元名稱、設計依據、核心素養(或基本能力)、議題融入、與其他領域/科目的連結、教材來源、教學設備/資源、學習目標、學習架構、學習活動設計(含學習活動內容及實施方式、學習評量)與試教心得,並得檢附相關之教學簡報、學習單、圖片等資料供參。

  2. 全文資料電子檔:書面全文電子檔及相關報名表件請繳交至指定雲端網址:https://reurl.cc/r3OY1O參賽「作品規格」、「送件資料檢視表」、「報名表」及「作品格式表件」,請參閱附件一至四。

二、公民新聞類需包含:

  1. 報導題材設計:含作品簡介、新聞報導(500字新聞報導,搭配35張照片及圖說)、教學活動歷程、學習成效評估等,以呈現學生之媒體素養能力。

  2. 影音與全文資料電子檔:公民新聞影音報導長度以6分鐘內為原則,需搭配字幕與旁白,並使用通用格式(MP4MOV格式),上傳至YouTube,並設為「不公開」後,將相關報名表件繳交至指定雲端網址:https://reurl.cc/jQKrED。參賽「作品規格」、「送件資料檢視表」、「報名表」及「作品格式表件」,請參閱附件五至八。

三、相關表件請逕自「國立臺灣大學公共政策與法律研究中心」下載,網址:http://www.cppl.ntu.edu.tw/index.html

捌、收件資訊

一、收件日期:自11433(星期一)起至114512日(星期一)止,以郵戳為憑,逾期恕不受理。

二、收件地點:以郵件掛號寄至「106 臺北市大安區羅斯福路四段1號 國立臺灣大學社會科學院641室 陳怡卉小姐收」,封袋上請標明「114年中小學媒體素養競賽_OOOO」。

三、相關問題請洽詢本計畫專案助理陳小姐電話:(02)3366-336655758Email[email protected]

玖、審查內容

一、形式審查:凡送審作品均須符合徵選作品規格,並依「送件資料檢視表」(附件二、附件七)核對送件內容與數量;如不符合規定者,視同資格不符,不予審查。

二、內容審查:由本署邀請學者專家評審。

三、評審項目:

  1. 教案設計類:

    評審項目

    說明

    內容周延性

    30

    具有設計的理念/學習目標明確性/議題融入學習領域之情形所使用教材內容的正確性等。

    教學適用性

    25

    學習活動的設計與所實施教育階段的適切性/各項學習活動時間安排的妥適性/學習策略採用的多元性、互動性及素養導向設計/教學省思與建議等。

    評量多元性

    20

    兼顧形成性與總結性評量方式/多元評量的策略運用/評量設計與教學目標間的關連性等。

    教學創新性

    15

    突破或轉化傳統的思維模式與作法/具擴展及延伸加以運用的可能性/有獨特的設計構想及相關學習策略的運用且能有效引導學習者對議題發展的理解等。

    媒體運用性

    10

    能善用科技媒體輔助教學且能顧及實施的可行性等。

  2. 公民新聞類:

評審項目

說明

內容周延性

30

主題適切性與重要性/議題的分析的深度與完整性/資訊的正確性/媒體素養融入程度/媒體的公共價值體現。

新聞適用性

25

影音新聞敘事流暢度/圖文與影音內容的協調性/公共價值傳遞的互動性。

教學多元性

20

新聞採訪與製作過程完整的呈現/多元媒體的策略應用/主題與教學目標間的關聯性。

創新推廣性

15

突破或轉化傳統的思維模式與作法/學生主體性的展現/議題推廣成效。

媒體運用性

10

影音技術的運用與呈現/科技工具的靈活運用。

拾、獎勵內容

  1. 獎勵名額:

    類別

    高中組

    國中組

    國小組

    合計

    教案設計類

    特優1

    優選2

    佳作3

    特優1

    優選2

    佳作3

    特優1

    優選2

    佳作3

    18

    公民新聞類

    特優1

    優選2

    佳作3

    特優1

    優選2

    佳作3

    特優1

    優選2

    佳作3

    18

  2. 獎勵方式:

1.特優:每位得獎者獲頒本署獎狀1紙,每件作品核予稿費5,000(得從缺)

2.優選:每位得獎者獲頒本署獎狀1紙、每件作品核予稿費3,000(得從缺)

3.佳作:每位得獎者獲頒本署獎狀1紙。

4.前開得獎作品之稿費,由委辦團隊撥予參賽教師及指導教師。

  1. 公布得獎名單:

1.預定於114715(星期二)前公布得獎名單,頒獎日期與地點另行發函通知。

2.獲頒特優或優選奬項者,將邀請作者於頒獎典禮分享得獎作品。

拾壹、其他注意事項

  1. 參與本競賽之作品不得一稿多投,若作品已獲得其他獎勵者,則取消其參賽資格;凡經專案補助完成之教案,未經報備核可前,亦不得參加。

  2. 凡參加徵選作品之書面資料及光碟,不論獲獎與否均不辦理退件,請自留備份。

  3. 得獎作品之著作權歸屬於本署(報名時須繳交著作權授權同意書,詳附件九),本署擁有推廣、借閱、公布、印製、發行、重製及公開展示播放、上網等之權利,不另支付酬勞或任何費用,並不作為商業活動之教材。

  4. 為鼓勵參賽者自行設計作品,本競賽不得使用人工智慧或生成式人工智慧做為輔助作品產出之工具。作品引用素材應符合智慧財產權相關規定,如有違反,經有關機關處罰確定者,取消其獎勵資格,並追繳其獎狀、稿費,且相關法律責任由參賽者自行負責。

  5. 為將得獎教案推廣至全國學校參考運用,本署將請教案設計組得獎者依審查意見修正教案,並同意本署置於教育部媒體素養教育資源網(https://mlearn.moe.gov.tw/)

附件一

114年中小學媒體素養競賽》作品規格—教案設計類

一、參加作品應就媒體素養教育之意涵,擇一建構融入中小學各領域課程與教學策略之教材教法設計。

二、得以個人或團隊(每隊至多4)參賽,每人參加作品以1件為限。

三、作品格式依序包括:

類別

作品規格

參考附件

教案設計類

  1. 封面

  2. 作品設計的特色(摘要)

  3. 學習單元設計:內容含領域/科目、設計者、實施年級、單元名稱、設計依據、核心素養(或基本能力)、議題融入、與其他領域/科目的連結、教材來源、教學設備/資源、學習目標、學習架構、學習活動設計(含學習活動內容及實施方式、學習評量)與試教心得,並得檢附相關之教學簡報、學習單、圖片等資料供參。

附件一至附件四

四、一律以A4直式橫書,由左至右打字,並以中文MS-Word2003以上版本編寫後,內頁文字以12pt標楷體、標點符號以全形字、行距採固定行高 20pt、邊界(上下2cm,左右2cm。送件數量及頁數須符合「送件資料檢視表」(附件二)之規定。

五、參賽作品內容以自行設計為主,未曾參加其他競賽獲得佳作以上之作品,作品內容取材引用他人作品必須經授權,並取得授權同意書

六、作品之全文須列印一式1份,以郵件掛號寄至「106 臺北市大安區羅斯福路四段1號 國立臺灣大學社會科學院641室 陳怡卉小姐收」,封袋上請標明「114年中小學媒體素養競賽_教案設計類」。另以將參賽之書面全部圖文資料Word檔、PDF檔繳交至https://reurl.cc/r3OY1O繳交作品前請務必確認所有檔案皆可正常執行,若無法執行則視同放棄參賽資格。

附件二 送件資料檢視表

114年中小學媒體素養競賽教案設計

繳交內容

注意事項

數 量

1.送件資料檢視表(附件二)

送件時,請自行檢視並勾選。

1

2.報名表(附件三)

需全部作者親筆簽名

1

3.作品格式

表件 (附件四)

(1)封面

封面中央書寫完整「作品名稱」、「適用學習領域 (或學科)名稱」及下方「作者基本資料」。

(1)(3)請依序編列頁碼 於每頁下方居中位置,並裝訂成冊(裝訂規格A4,一律採膠裝或釘書機側釘,不受理活頁或書夾裝訂)1

(2)作品設計特色(摘要)

2頁為限。

(3)學習單元設計

內容含領域/科目、設計者、實施年級、單元名稱、設計依據、核心素養(或基本能力)、議題融入、與其他領域/科目的連結、教材來源、教學設備/資源、學習目標、學習架構、學習 活動設計(含學習活動內容及實施方式、學習評量)與試教心得,並得檢附相關之教學簡報、學習單、圖片等資料供參。

4.授權同意書 (附件九)

須全部作者親筆簽署

1

5.全文資料電子檔上傳

(1)報名表

(2)作品設計特色

(3)學習單元設計

(4)授權同意書

全文資料編排之Word檔、PDF檔、授權同意書(全部作者皆需親筆簽署,並掃描成PDF)之電子檔請上傳至連結:https://reurl.cc/r3OY1O


寄送前,敬請逐項檢查各項資料,如不符合規定者,即不具參賽資格,不予審查。




附件三 報名表(每一件作品填寫一式1)


114年中小學媒體素養競賽》報名表

填表日期:114年 月 日

參賽類別

教案設計類

參加組別

高中組 □國中組 □國小組

作品名稱

適用領域/學科

校名(全銜)





作者姓名

(以第1位為主要聯絡人)





職 稱





性 別

男 □女

男 □女

男 □女

男 □女

身分證字號





通訊地址

(含郵遞區號)





聯絡電話

(行動電話)





E-mail





作者親筆

簽名具結

(簽名)

本人參賽作品內容未違反一稿多投、智慧財產權及未在國內外參賽獲得佳作以上獎項。

備註:

1.報名表每件作品填寫一式1份。

2.報名確定後,所有資料之製作(識別名牌、獎狀等)皆以此表為據,請務必填寫正確。


附件四—作品格式表件-(1)封面

編號:(由決賽單位填寫)

組別:

高中組

國中組

國小組


114年中小學媒體素養競賽》


作品名稱:

適用領域(或學科)名稱

______________________ ______________


校名

(可跨校)

姓名



附件四—作品格式表件-(2)作品設計特色

114年中小學媒體素養競賽》教案設計類

作品設計特色

作品名稱

作品設計特色(摘要)






























(以兩頁為限)

附件四—作品格式表件-(3)學習單元設計

114年中小學媒體素養競賽》教案設計類

領域/科目


設計者


實施年級


總節數


單元名稱


設計依據

核心素養(或基本能力)

總綱

(核心素養

具體內涵)


領域

(主題、項目、條目)


議題融入

主題


內涵


與其他領域/

科目的連結


教材來源


教學設備/資源


學習目標


學習架構







學習活動設計

學習活動內容及實施方式

時間

學習評量

第一節



第二節



第三節



試教心得










註:

  1. 一律以A4直式橫書,由左至右打字,並以中文MS-Word2003以上版本編寫,不接受PDF檔,內頁文字以12pt標楷體、標點符號以全形字、行距採固定行高20pt、邊界(上下2cm,左右2cm

  2. 依封面、作品設計的特色、議題融入學習領域學習單元設計(全文合計以30頁為限)資料順序,編列頁碼於每頁下方居中位置,並裝訂成冊

附件五

114年中小學媒體素養競賽》作品規格—公民新聞類

一、參加作品應就媒體素養教育之意涵,展現公共事務的關注與分析能力,融合媒體素養與公共參與精神。

二、以團隊方式參加,每隊包括指導教師1人、學生至多4人,每名學生參賽作品以1件為限,教師得指導不同團隊。

三、作品格式依序包括:

類別

作品規格

參考附件

公民新聞組

  1. 封面

  2. 報導題材設計:含作品簡介、新聞報導(500字新聞報導,搭配35張照片及圖說)、教學活動歷程、學習成效評估等,以呈現學生之媒體素養能力。

  3. 影音報導:公民新聞影音報導長度以6分鐘內為原則,需搭配字幕與旁白,並使用通用格式(MP4MOV格式)

附件五至附件八

四、一律以A4直式橫書,由左至右打字,並以中文MS-Word2003以上版本編寫後,內頁文字以12pt標楷體、標點符號以全形字、行距採固定行高 20pt、邊界(上下2cm,左右2cm。送件數量及頁數須符合「送件資料檢視表」(附件七)之規定。

五、參賽作品內容以自行拍攝為主,未曾參加其他競賽獲得佳作以上之作品,作品內容取材引用他人作品必須經授權,並取得授權同意書

六、作品之全文須列印一式1份,掛號郵寄至「106 臺北市大安區羅斯福路四段1號 國立臺灣大學社會科學院641室 陳怡卉小姐收」,封袋上請標明「114年中小學媒體素養競賽_公民新聞類」。另以將參賽之影音檔使用通用格式(MP4MOV格式),上傳至YouTube,並設為「不公開」以及書面全文資料Word檔、PDF檔繳交至https://reurl.cc/jQKrED繳交作品前請務必確認所有檔案皆可正常執行,若無法執行則視同放棄參賽資格。

附件六 報名表(每一件作品填寫一式1)

114年中小學媒體素養競賽》報名表

填表日期:114年 月 日

參賽類別

公民新聞類

參加組別

高中組 □國中組 □國小組

報導名稱


影片上傳連結


校名(全銜)


指導教師姓名


身分證字號


通訊地址

(含郵遞區號)


聯絡電話

(行動電話)


Email


學生姓名





性 別

男 □女

男 □女

男 □女

男 □女

作者親筆

簽名具結

(簽名)

本人參賽作品內容未違反一稿多投、智慧財產權及未在國內外參賽獲得佳作以上獎項。

(指導教師)

(學生)

(學生)

(學生)

(學生)

備註:

1.報名表每件作品由指導教師填寫一式1份。

2.報名確定後,所有資料之製作(識別名牌、獎狀等)皆以此表為據,請務必填寫正確。


附件七 送件資料檢視表

114年中小學媒體素養競賽公民新聞類

繳交內容

注意事項

數量

1.送件資料檢視表(附件二)

送件時,請自行檢視並勾選。

1

2.「報名表」(附件三)

需全部作者親筆簽名

1

3.作品格式

表件 (附件四)

(1)封面

右上角勾選參加類別,封面中央書寫完整「報導名稱」、及下方「作者基本資料」。

(1)(2)請依序編列頁碼 於每頁下方居中位置,並裝訂成冊 ( 裝訂規格A4,一律採膠裝或釘書機側釘,不受理活頁或書夾裝訂)1

(2) 報導題材設計

需填寫作品簡介、新聞報導(500字新聞報導,搭配35張照片及圖說)、教學歷程、學習成效評估等。

4.「授權同意書」 (附件九)

需全部作者親筆簽署

1

5.影音與全文資料電子檔

(1) 報名表

(2) 報導題材設計

(3) 授權同意書

1.參賽之影音檔使用通用格式(MP4MOV格式),上傳至YouTube,並設為「不公開」,並將影片連結填至報名表。

2.全文資料需確實填寫並轉Word檔、PDF檔,授權同意書請全部作者皆需親筆簽署後(掃描成PDF)。請將上開資料電子檔上傳至連結:https://reurl.cc/jQKrED


寄送前,敬請逐項檢查各項資料,如不符合規定者,即不具參賽資格,不予審查。









附件八—作品格式表件-(1)封面

編號:(由決賽單位填寫)

組別:

高中組

國中組

國小組



114年中小學媒體素養競賽》


報導名稱:___________________________________





校名

(可跨校)

指導老師姓名


學生姓名

(至多4)


附件八—作品格式表件-(2)報導題材設計

114年中小學媒體素養競賽》公民新聞類

報導題材設計

報導名稱


作品簡介


新聞報導

(500字新聞報導,搭配35張照片及圖說)





















教學活動歷程

























學習成效評估

(含學生任務分工、學習成果)












附件九—授權同意書 (填寫一式1)

教育部國民及學前教育署

114年中小學媒體素養競賽─著作權授權同意書

本參賽者(團隊)參加教育部國民及學前教育署114年中小學媒體素養競賽」針對參賽作品保證及授權如下:

  1. 參加競賽之作品,為本參賽者(團隊)原創製作,且未曾投稿、參賽、公開展示或公開發表。若有引用他人之影像、聲音、音樂與文字等,已取得相關權利人同意,並註明出處。

  1. 本參賽者(團隊)同意主辦/承辦單位使用參賽作品中所列之報名資料以及相關資料。主辦/承辦單位得於網上公告或於媒體公布得獎名單,包括縣市、個人資料及得獎作品;利用期間為永久,利用之地區、範圍與對象為教育部及相關隸屬單位。

  2. 若參賽作品得獎,本參賽者(團隊)同意無償授權參賽作品之全部著作財產權予主辦單位,應無償授權主辦單位利用其著作,包括但不限於重製、改作、編輯、散布、發行、公開播送、公開傳輸、公開上映及公開展示,且同意主辦/承辦單位視需要有權修改作品內容或請得獎者配合修改得獎作品內容,以符合實際之需要及業務推廣目的。主辦/承辦單位亦得基於執行業務使用之需要再授權第三方使用,以上均不另予通知或致酬。

  3. 參賽者(團隊)之作品如有侵害第三人權益、抄襲他人、有妨害他人著作權之違法情事或法律爭議,或有違反同意書內容經查證屬實,本參賽者(團隊)願負糾紛排除之責及自負相關法律責任,與主辦/承辦單位無關。另主辦/承辦單位得逕予取消得獎資格並繳回各獎項;若前述情事造成主辦/承辦單位之損害,本參賽者(團隊)應負損害賠償責任。

  4. 由於本競賽屬非營利且具有教育性質,符合著作權法第六十五條「著作之合理使用,不構成著作財產權之侵害」。但為尊重著作權,請參賽者使用非原創素材時,須註明使用之素材來源,包括圖像、圖片(註明圖像光碟出版者、圖庫版權商、攝影者、出版商等)、音樂(註明音樂詞、曲作者、編曲者、演唱人、歌名及唱片發行公司)等相關資料。

  5. 影片使用音樂可為自行創作或其他合法取得授權之音樂,並出具授權書。若有將他人製作出版之音樂作剪輯重製,須於投稿時一併附上取得著作權財產人之授權。

  6. 作品若為二人以上之共同著作,因屬全體人員之共同創作,故全體參賽者須個別簽署本同意書。若未有全體人員的個別同意書,團隊創作無法參與本競賽。

  7. 本同意書與著作權有關,如您未滿十八歲,請通知法定代理人知悉本活動辦法及同意本告知事項。當您與您的法定代理人簽屬本同意書,即表示您及您的法定代理人已閱讀、瞭解並同意接受本告知事項之所有內容及其後修改變更。

  8. 主辦/承辦單位保留得隨時終止或變更本競賽、獎項及審核得獎資格等相關活動內容之權利。

此致

教育部國民及學前教育署


立同意書人(親筆簽名):

身分證字號:

電話:

地址:

1:若參賽作品為團體創作者,每位成員(含學生)皆須個別簽立本同意書。

2:立同意書人未滿18歲者應請法定代理人簽名



法定代理人(親筆簽名):

法定代理人身分證字號:

電話:

地址:













中華民國114年  月  日

附件九—授權同意書 (填寫一式1)

教育部國民及學前教育署

114年中小學媒體素養競賽─個人資料蒐集、處理及利用同意書

  1. 教育部國民及學前教育署委請國立臺灣大學公共政策與法律研究中心(以下簡稱本中心)為辦理「114年中小學媒體素養競賽」(以下簡稱本競賽),必須取得您的個人資料。本中心將依個人資料保護法,進行必要且適切之個人資料蒐集、處理及利用。

  2. 您所提供的個人資料,將於本同意書處理結束後轉入本中心個人資料資料庫,並受本中心妥善維護。

  3. 依據「個人資料保護法」第8條,請您詳讀下列本中心應行告知事項:

  1. 蒐集目的:本競賽報名、聯繫通知、評選、領獎、成果發表、業務推廣及其他合於本競賽辦理目的之需求。

  2. 個人資料類別:包括但不限含姓名、性別、出生日期、身分證字號、學號、照片、就讀學校、教育情形、電子郵件信箱、聯絡電話、戶籍地址、匯款帳戶資訊及其他得以直接或間接識別您個人之資料。

  3. 個人資料利用期間:永久。

  4. 個人資料利用地區:中華民國地區。

  5. 個人資料利用對象:教育部及相關隸屬單位、本中心內部、與本中心合作之官方與非官方單位。前述合作關係包含現存或未來發生之合作。

  6. 個人資料利用方式:網際網路、電子郵件、書面或其他適當方式。

  1. 您可依個人資料保護法第3條規定,就您的個人資料:(1)查詢或請求閱覽、(2)請求製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理或利用、(5)請求刪除。如欲行使以上權利,請洽承辦單位專線(023366-3366#55758,或來信至[email protected]

  2. 本參賽者(團隊)同意主辦/承辦單位使用參賽作品中所列之報名資料以及相關資料。主辦/承辦單位得於網上公告或於媒體公布得獎名單,包括縣市、個人資料及得獎作品。

  3. 為利辦理得獎者獎金核發作業及本競賽相關作業而需蒐集個人資料,故您可決定是否提供本中心您的個人資料,惟您不同意提供個人資料時,本競賽將無法進行與您相關的競賽作業,而須取消您參加本競賽或領獎之資格。

  4. 作品若為二人以上之共同著作,因屬全體人員之共同創作,故全體參賽者須個別簽署本同意書。若未有全體人員的個別同意書,團隊創作無法參與本競賽。

  5. 本同意書與您的個人資料利用有關,如您未滿十八歲,請通知法定代理人知悉本活動辦法及本告知事項。當您與您的法定代理人簽屬本同意書,即表示您及您的法定代理人已閱讀、瞭解並同意接受本告知事項之所有內容及其後修改變更。

我已詳閱並了解本同意書的內容,且同意遵守所有事項。


立同意書人(親筆簽名):

身分證字號:

電話:

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註:若參賽作品為團體創作者,每位成員(含學生)皆須個別簽立本同意書。

2:立同意書人未滿18歲者應請法定代理人簽名


法定代理人(親筆簽名):

法定代理人身分證字號:

電話:

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中華民國114 年  月  日

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