臺北榮總新購醫療裝置效益分析表

設備

名稱

中文

製造國

數量

1

設備單位

英文

代理商

申請理由

預期使用頻率：20-25次/月

現

況

說

明

1. 此項設備□ 汰舊(請檢附欲汰舊設備之裝備維修紀錄影本及註記其設備財產 S314030601-010065 )

□ 增購

□ 新購(請說明未購買前如何因應醫療需求)：

2. 本儀器是否已取得行政院衛生署醫療器材許可證：□免 □ 已取得□未取得

3. 現是否已有操作人員 □否(理由:) □是(操作人員共>10人、姓名：醫科大樓實驗室之助理)

4. 全院各部(科)現是否有功能相似儀器 □無 □有(若有請列其名稱、數量、財產編號及目前檢查驗項目或使用狀況)

五、其他醫院有無相同之設備？(若有請列其醫院名稱、數量及使用狀況)

六、是否提供健保給付：□是 □否：1.□病患自付、2.□其他：

投資

分析

一、請填投資效益分析資料表。(附表二)

二、請填醫療項目成本分析及訂價申請表。(附表三)

醫務企管部審核簽章

安裝配合事項

□不需安裝配合工程 □需安裝配合工程：請務必檢附所需配合工程施工圖說。

放置地點

房舍工程

電力

水供應及排泄

空調

氣體

維修

工務審核簽章

樓

室

□需要

□不需要

單 相

電壓：110+/-10伏特

電流：安培

公升/分

仟卡/時

種類：

壓力：KG/CM

流量：LPW

工程預估

經費(元)

工程預估經費(元)

總計：

工程預估

工期(天)

工程預估工期(天)

總計：

整體經費需求

1. 預算編列年度:108 、進口稅率:%

2. 設備內購預估價格：1700 千元(1)、工程預估經費：0千元(2)

3. 申請年度整體經費需求(1)+(2)：1700 千元

4. 本項計畫是否涉及分年經費需求? □否□是(請續填下表)

本院同類儀器概況

安裝單位

數量

補給室審核簽章

計畫期內預計數

年度

年度

年度

年度

合計

千元

千元

千元

千元

千元

聯絡電話

補給室審核簽章

會計室審核簽章

會其他有關單位

承辦人/申請人

申購主管簽章