臺北榮總新進自費耗材購售價核定申請單

申請日期

年 月 日

預計完成日期

序號

申請單位填寫

補給室填寫

項次

品名（中英文）及規格

衛(部)署

許可字號

單位

預估單價

建議售價

決標金額

本院售價

物料碼

他院售價

自費收費碼

填表須知

1. 本案係經醫療設備及器材審議會第次第項通過之自費品項，或附專案簽准自費品項公文。

2. 原使用品（或同類品）料號：，健保碼：，

□關檔；□兩者併存（理由：）。

3. 本單僅供新品自費耗材品項申請編列（一）自費收費碼（二）單價議定等事項申請，以配合使用單位醫療作業。

4. 本申請單僅限使用於「預估年耗金額未達新台幣10萬元（含）」、及「緊急採購」之自費特材申請；若「預估年耗金額達新台幣10萬元（不含）以上」者，則請依採購法規定另案提出申請。

5. 自費特材核計標準：

1萬元(含)以下品項：依採購進價加成40%為定價；

1萬元(不含)以上品項：依採購進價加成35%，再加1,000元為定價，加成上限5萬元；

15萬元(不含)以上：依採購進價加成30%，再加5,000元為定價，加成上限20萬元（依101年5月23日北總補字第1010012819號函辦理），奉核後由資財組編列「物料碼」及「自費收費碼」並建檔列管。

6. 本單非為訂（申）購物料需求用，申請單位若有臨床需求時，仍應依規定提出申購。

7. 「建議售價」指建議本院售予病患價格；「他院售價」指其他醫院售予病患價格，此兩欄為必填欄位。

8. 若「建議售價」與「決標價經加成計算後價格」，兩者取其高者作為「本院售價」即「病人自付額」。

申請單位

補給室

批示

承辦人：

(分機)：

科主任：

部主任：

資財組

採購組

建檔人：

組長：

主任：

本案經與公司估價擬決標金額如上。可否請核示。