佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院
診斷書或病歷資料複製申請單暨委託同意書
※為確保病人隱私，申請診斷書或病歷資料複製，請備妥相關證件：
1.以病人或其法定代理人申請為原則。申請時應出具身分證正本及第二項證件(雙證件)，未成年人應提供戶口名簿與法定代
理人身分證正本，影印留存。
2.非本人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本及第二項證件(雙證件)以供查驗、影印留存。
3.已往生者資料申請，為確認與往生者之親屬關係，應檢具往生者身分證或除戶證明及提供申請人之身分證，以供查驗、
影印留存。
4.受理時間：週一至週五(08:30~12:00，13:30~17:00)；週六(08:30~11:30)；首次開立診斷書請掛原主治醫師門診時間。
申請日期： 年 月 日
病人 姓名 | 病歷 號碼 | 出生 日期 | 年 月 日 存□ 或 歿□ | |||
申請 目的 | □1.轉診/轉院 □2.出國 □3.參考 □4.保險 □5.兵役 □6.移民 □7.訴訟 □8.補助 □9.其他 | |||||
受委託人姓名 | 身分證 字號 | 與病人 關係 | □本人□父母□夫妻 □子女□其他 | |||
聯絡 地址 | 電話 | |||||
複印病歷資料 | 就醫期間起迄日 | 張數 | 收費 | |||||
| 依據台中市政府衛生局101年3月12日公告「臺中市西醫醫療機構收費核定基準」 病歷複製本基本費「10張以內200元」，第「11張」起每張加收「5」元。 | |||||||
| ||||||||
□ 門診就醫記錄 | ||||||||
□ 手術紀錄 | ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| 500元/份 | |||||||
○衛生署93年9月30日衛署字第0930217501１號函規範，醫療機構提供病歷複製本之時限，以3~14個工作天內交付病人為原則。原則上3天領件，如因病歷頁數較多，最遲不超過14天。 | ||||||||
診斷書 | 收費 | 處理時間 | 影像醫學光碟 | 日期 | 收費 | 處理時間 | ||
| 150元/張 | 首次開立:由原主治醫師開立。 已開立過:請至批價櫃台申請。 |
| 200元/片 | 當天可取得 (需等待10～20分鐘) | |||
| 200元/片 | |||||||
□其它診斷書: ____________ |
| 300元/片 | ||||||
| ||||||||
醫師簽章：_____________ 領取人簽名：_________ 日期：_____________ 承辦人：___________
(病歷資料若經醫師協助確認複印內容需由醫師簽章)
委託同意書：本人__________委託___________向 貴院申請複製上述資料，並保證本次委託申請屬實，如有不實、偽造或任何違法情事，本人同意負所有法律責任，絕無異議，另附上身分證明文件影本
本人申請免填委託同意書
病人(委託人)： (簽名蓋章)身分證字號： 聯絡電話： 聯絡地址： 受委託人： (簽名蓋章)身分證字號： 聯絡電話： 聯絡地址： |
身分證明文件影本黏貼處(僅供身分核對用)
所提供之身分證明文件核與正本相符，如有不實、偽造，申請人願負所有法律責任。
申請人簽章:_______________
委託人身分證影本(正面) | 委託人身分證影本(反面) |
受託人身分證影本(正面) | 受託人身分證影本(反面) |
E6C1221330-G9