版本日期：(請主持人自行設定並務必註明，如：Version 1,05/21/2010 )
佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院
研究倫理委員會問卷研究同意書
版本日期：(請主持人自行設定並務必註明，如:Version 1,05/21/2010 )
我們邀請您參加本研究，此份同意書提供您此研究相關資訊，計畫主持人或研究人員將為您詳細說明並回答任何問題。
計畫名稱：
執行單位： 電話：
計畫主持人： 職稱：
協同主持人： 職稱：
(計畫主持人可自行增修協同主持人資訊；無協同主持人，請自行刪除)
一﹑計畫簡述
簡述該份問卷研究計畫，並說明該研究預計實施期間，讓受試者了解其實際參加的時間。
二﹑研究目的
主要向受試者介紹你為什麼要做此研究，內容無需太過詳細或使用專業用語，一般受試者若無法了解反而會覺得困惑。
三﹑研究對象之條件
以口語化告知受試者納入和排除的必要條件，如屬禁忌或受訪者知道後，可能會影響參與意願的內容一定要列出，以受試者了解的語句描述，避免使用艱澀醫學專有名詞。
四﹑研究程序說明及可能之不便
以淺顯易懂口語化的文字說明計畫實施步驟，向受試者解釋你在做什麼，及相關可能造成不方便之處，或應配合之事項。
請說明在受訪者心理方面可能面臨的衝擊。
【範例】
整個研究期間大約____個月，預計收錄____人參加。並說明問卷內容、調查頻率、總次數以及每次所需的大約時間。
所有的資料以不記名方式，將在編碼後輸入電腦，以統計軟體分析並以整體資料呈現，不會以個人資料呈現。
若因會談或詢問問卷時間冗長，讓您身心感到不適，請隨時與研究主持人或研究人員連絡，尋求說明或協助。您也可隨時提出退出本研究，我們將會尊重您意願。
【若訪談時須進行錄音或錄影，建議加註以下說明】
部分訪談內容需要錄音或錄影【請擇一，或改為錄音與錄影】，以確保資料之完整性。您是否同意訪談時進行錄音或錄影【請擇一，或改為錄音與錄影】？
同意 不同意
完成書面資料後，錄音帶或錄影帶將會被銷毀，所有資料將儲存於電腦中並設定密碼或保存在上鎖的檔案櫃中，任何可能暴露您個人隱私的資訊將予以保密，以一個研究的號碼取代您的姓名。
五﹑研究預期效益
解釋參加研究的好處，或由過去資料中，預期會達到的效果，該研究之科學貢獻價值為何。
六﹑受試者權益
(一)參加研究之補助
說明受試者可獲得之車馬費或受訪費，需詳細說明補助按比例分配付款之方式、進度及金額。該試驗若有贊助單位或受訪者無需負擔費用，請加註「本試驗由XXX贊助,您無須負擔試驗費用」。
(二)保護隱私
研究所得資料可能發表於學術雜誌，但不會公佈您的姓名，同時計畫主持人將謹慎維護您的隱私權。衛生福利部主管機關、研究委託者與本院研究倫理委員會在不危害您的隱私情況下，依法有權檢視您的資料。
(三) 研究過程中如有新資訊可能影響您繼續參與研究意願的任何重大發現，都將即時提供給您。
(四) 若您對研究有疑問時，您可以和計畫主持人聯絡；對個人權益有疑慮，可和本院研究倫理委員會聯絡，電話：04-36060666分機3014、3016，傳真:04-25362218，電子信箱:[email protected]。
七﹑簽章
(一) 計畫主持人或研究人員已詳細解釋有關本研究計畫中上述研究方法的性質與目的，及可能產生的危險與利益。
計畫主持人/取得同意書人正楷簽名：
日期： 年月日
(二) 本同意書一式2 份，主持人或其團隊成員已將同意書副本交給您，並已完整說明本研
究之性質與目的，而且已回答您有關本研究的相關問題。
受試者簽名： 日期： 年月日
法定代理人簽名：日期： 年月日
受試者為無行為能力(未滿七歲之未成年人者或受監護宣告之人)，由法定代理人為之；受監護宣告之人，由監護人擔任其法定代理人。
受試者為限制行為人者(滿七歲以上之未成年人或受輔助宣告之人)，應得本人及其法定代理人之同意。
(三)見證人使用時機：
1.受試者、法定代理人或有同意權之人皆無法閱讀時，應由見證人在場參與所有有關受試者同意書之討論。見證人應閱讀受試者同意書及提供受試者之任何其他書面資料，以見證試驗主持人或其指定之人員已經確切地將其內容向受試者、法定代理人或有同意權之人解釋，並確定其充分了解所有資料之內容。
2.受試者、法定代理人或有同意權之人，仍應於受試者同意書親筆簽名並載明日期。但得無法簽名者以指印代替簽名，並由一人以上見證人具名見證。
3.見證人於完成口述說明，並確定受試者、法定代理人或有同意權之人之同意完全出於其自由意願後，應於受試者同意書簽名並載明日期。
4.試驗相關人員不得為見證人。
見證人姓名：
身分證字號： 聯絡電話：
通訊地址：
簽名： 日期： 年月日
E6C0022044-G5
第