國民健康署口腔黏膜檢查表及篩檢物件說明

國

【附表九】

民健康署口腔黏膜檢查表

注意事項：本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用，如不同意接受追蹤，請以書面通知國民健康署（新北市新莊區長青街2號），註明姓名、身分證統一編號、檢查時間及檢查單位，如未通知視為同意。【本檢查經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應】

篩檢補助對象：30歲以上有嚼檳榔（含已戒）或吸菸習慣之民眾、18歲以上有嚼檳榔（含已戒）習慣之原住民，每2年1次。

支

第一聯：存檢查醫療機構

付方式：□預防保健；□非預防保健。

篩檢地點：□社區或職場設站篩檢；□醫療院所。

檢查醫師科別：□牙科；□耳鼻喉科；□經健康署核可之其他科別專科醫師。

基本資料

姓名：

性別：□男□女

出生日期：年月日

原住民：□是□否

身分證統一編號

護照號碼(外籍人士)

：

□□□□□□□□□□

聯絡電話：（）

手機：

現居住地址：（鄉鎮市區代碼：□□□□）

縣市鄉村路段巷號

市區鎮里街弄樓

菸檳習慣

1. 嚼檳榔習慣：□無；□已戒；□嚼10年以下，每天少於20顆；□嚼10年以下，每天20顆以上；

□嚼超過10年，每天少於20顆；□嚼超過10年，每天20顆及以上。

2. 吸菸習慣：□無；□已戒；□吸10年以下，每天少於20支；□吸10年以下，每天20支及以上；

□吸超過10年，每天少於20支；□吸超過10年，每天20支及以上。

本人同意接受口腔黏膜檢查，並確認以上菸檳習慣正確無誤：_______________（簽名）

口腔黏膜檢查情形（檢查醫療院所填寫）

1. 檢查醫療院所名稱及代碼：，門診日期：年月日。

2. 檢查結果：

□未發現以下需轉介之異常；

需轉介，轉介原因（單選；若同時出現兩種(含)以上原因，請勾選編碼較小者。）

□疑似口腔癌	□口腔內外不明原因之持續性腫塊			□紅斑
□紅白斑	□疣狀增生	□非均質性白斑□均質性厚白斑
□均質性薄白斑□口腔黏膜下纖維化症（張口不易或舌頭活動困難）
□約兩星期仍不癒之口腔潰瘍/糜爛			□扁平苔癬
□口腔黏膜不正常，但診斷未明		□其他：

檢查醫師簽名（蓋章）：醫師執業執照號碼：

陽性個案轉診單（建議轉介確診醫院科別：口腔顎面外科、耳鼻喉科）

1. 前項檢查陽性個案轉至醫院接受確診。

2. 轉診醫師：，聯絡電話：

個案確診結果（由檢查醫療院所詢問個案後填寫）

1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診？□沒有；□有。

2. 沒有接受確診理由為：□無法聯繫，□出國，□搬家，□死亡，□拒做，□其他。

3. 確診（複檢）醫院名稱及代碼：，確診日期：年月日。

4. 病理切片：□無，□有。

5. 診斷結果：□ 正常，

經臨床診斷（複檢）為非口腔癌之其他口腔病變（如可區分白斑型態，請優先勾選）：

非均質性白斑□均質性厚白斑□均質性薄白斑□ 白斑，
紅斑，紅白斑，□疣狀增生，□口腔黏膜下纖維化症，□扁平苔癬，
其他。

經病理診斷（確診）為：□口腔癌；

□上皮變異（□輕度□中度□重度）；

□其他：。

6. 治療：□無，個案僅需定期追蹤，目前無需治療，已給予衛教介入，

□有做手術、放療或化療，治療醫院名稱及代碼。

□個案拒絕治療，理由。（102年12月修訂）

國民健康署口腔黏膜檢查表