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109年特種考試地方政府公務人員考試試題
等 別
：
三
等考試
類 科
：
職
業安全衛生
科 目
：
工
業安全管理
（
包
括應用統計
）
考試時間
：
2
小時
座號
：
※注意：可以使用電子計算器。
不必抄題，作答時請將試題題號及答案依照順序寫在試卷上，於本試題上作答者，不予計分。
本科目除專門名詞或數理公式外，應使用本國文字作答。
代號：
34230
頁次：
2
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一、事故調查中經常提及意外事故的誘因（casual factor）及根因（root cause）
兩個名詞，請說明：誘因及根因的差異；並舉一個實際案例，論述誘因
及根因在意外事故調查上的運用。（25分）
二、依照過往事故經驗，我們相信製程安全事故的演變順序是：事故起因，
製程參數偏離，與不期望後果（參考下圖）。例如，某放熱反應器的
冷卻控制系統失效（事故起因），將導致該反應器內容物的溫度上升（製
程溫度發生偏離），最終引發爆炸（不期望後果）。實施製程危害分析的
目的在於鑑別並消彌可能產生嚴重不期望後果的事故起因，故前述事故
演變流程廣泛應用於各種不同的製程危害分析方法中。例如，事件樹分
析（Event Tree Analysis）以事故起因為分析的起點順向評估該起因是否
可能造成嚴重的不期望後果，而故障樹分析（Fault Tree Analysis）則從
嚴重的不期望後果出發，逆向尋找可能的事故起因。危害及可操作性分
析（HAZOP）則很特別地採用製程的參數偏離做為分析的起點，再分別
向起因及不期望後果兩個方向來分析。顯然，當採用 HAZOP 分析時，
當確認所分析的參數偏離後，可以先從參數偏離去分析不期望後果後，
再回頭從參數偏離找出事故起因，亦可先從參數偏離找出事故起因後，
再回頭從參數偏離找出不期望後果。請說明並比較前述兩種作法對執行
HAZOP 的優缺點並具體說明你的理由。（25分）
圖 製程安全事故的演變流程
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三、依照我國製程安全評估定期實施辦法第5條規定，可以評估及確認製程
危害的評估方法主要僅限於：如果-結果分析、檢核表、如果-結果分析／
檢核表、危害及可操作性分析、失誤模式及影響分析及故障樹分析等六
種。然而，在職業安全衛生管理上，工作安全分析（Job Safety Analysis,
JSA）早為業界廣泛採用並被證實為有效的安全評估方法，請論述將工
作安全分析的方法運用於製程安全評估是否合宜。（25分）
四、某工廠一年內發生災害件數3件，造成死亡1人，殘廢2人，暫時全失能2
人。失能傷害總損失日數為6,630日，總經歷工時則為480,000小時，試求
其失能傷害頻率（FR）、失能傷害嚴重率（SR）及總合傷害指數（FSI）
為何？（25分）