外匯收支申報書（結購外匯專用）兼匯出申請書

外匯收支或交易申報書（結購外匯專用）

Declaration Statement of Foreign Exchange Receipts and Disbursements orTransactions (For settlement of purchase only)

結購外匯直接匯出結購外匯轉匯國內他行結購外匯存入外匯存款

Direct outward remittance Remittance into another domestic bankDeposit into foreign currency deposit account匯款方式：電匯票匯其他

結購外幣現鈔或旅行支票其他（請說明）: 匯款人身分別：民間(法人、個人)外國政府機構、我國政府駐外機構

Foreign currency cash or traveler's checkOthers (please indicate)：

一.申報日期(Date of Declaration)：年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

二.申報義務人（Declarant）:

三.申報義務人登記證號(Declarant's ID No.)：

1.公司、有限合夥、行號:統一編號(Company, Limited Partnership, or firm：Uniform No.)

2.團體、辦事處及事務所(Association, representative’s office)：

統一編號(Uniform No.)：

其他無統一編號者：設立登記主管機關：

Other without Uniform No.：Competent authority for establishment and registration：

登記證號(Registration No.):

3.個人(國民身分證、居留證效期一年以上)

Individual ( Citizen's ID Card or Resident Certificate with a validity forat least one year)

身分證號或統一證號（ID No.）：

出生日期（Date of birth）: 年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

居留證發給日期(Date of issuance)：年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

居留證到期日期(Date of expiry) ：年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

4.非居住民(護照、入出境許可相關證明文件、居留證效期未滿一年)

Non-resident（Passport, Entry and Exit Permitor related document, or Resident Certificate with a validity of less than one year）

出生日期（Date of birth）: 年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

國別（Nationality）：

護照或證照號碼（Passport or Certificate No.）：

居留證發給日期(Date of issuance)：年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

居留證到期日期(Date of expiry) ：年(Yr) 月(Mo) 日(Dy)

四.外匯支出或交易性質 (性質超過一種者，應加填每種性質之金額)：

Nature of foreign exchange disbursements or transactions(if more than one category, indicate amount foreach category)

進口貨品價款或償付非居住民服務支出 (應具體詳填性質)

Disbursements of the import of goods or for the provision of services by non-residents(indicate in detail the nature of the transaction)

其他匯出款項(應具體詳填性質)

Other outward remittance (indicate in detail the nature of the transaction)

五.匯款金額Amount remitted:

六.受款地區國別Remittance to (country):

茲具結以上所報均屬真實

The undersigned hereby declares that all information provided above is true andcorrect.

此致 To

中央銀行Central Bank of the Republic of China（Taiwan）

銀行業或外匯證券商負責

輔導申報義務人員簽章

Signature of Banking Enterprise or DSF Personnel Advising the Declarant

申報義務人及其負責人簽章Signature of the Declarant and its responsible person

地址 Address:	電話Tel:

(以下各欄由銀行業或外匯證券商填寫)

匯出匯款申請書Application’s Outward Remittance
幣別Currency		匯款總額Amount Remitted

56中間銀行Intermediary Bank： SWIFT Code:
57受款銀行名稱、地址及代號Account with Bank Name、Add： SWIFT Code:
59受款人帳號Beneficiary’s Account No.(匯往歐盟地區請加IBAN)
59受款人名稱Beneficiary’s Name
59受款人地址、電話Beneficiary’s Address、Tel
國外受款人身分別(Status)：民間(法人、個人) (Private (legal person or individual)) 外國政府機構(Foreign government agencies)、我國政府駐外機構(diplomatic missions of the Republic of China (Taiwan)) 國內受款人身分別(Status)：他人帳戶(Non-Applicant’s A/C)本人帳戶(Applicant’s A/C)
70附言Remittance Information
71A費用明細Details of Charges： SHABENOUR(如申請人無特別聲明，皆視為勾選SHA) 兩通電文(依收費標準加收郵電費，最終付款行仍可能自匯款金額內扣除相關費用)
繳款方式(Payment Method) 台幣結購:扣款帳號(A/C No.) (In TWD)扣款金額(Amount) 外幣存款取出【※請開立取款憑條】扣款帳號(Debit FX A/C No.): 扣款幣別及金額(Currency & Amount): 台外幣現金(Cash)/其他(Other):(請註明)
◎申請人即申報義務人同意遵守本申請書之各項約定條款。且約定書重要內容(標註粗體者)已由　貴行充分說明。 ※申請人即申報義務人聲明　貴行已依個人資料保護法第8條第1項規定履行告知義務：（請擇一勾選）告知事項已由　貴行交付申請人無誤，並申請人已了解其內容。告知事項內容經　貴行向申請人說明，申請人已了解。
※以下由銀行填寫(For Bank Use Only)			◎公司戶另須上網查驗公司登記資料
匯率	手續費
其他議價編號	郵電費
新台幣	合計
國外部/外指行

經辦　　　　　襄理　　　　　副理　　　　　經理/協理
注意：一、申報義務人務請審慎據實申報，申報後除有「外匯收支或交易申報辦法」第13條之情形外，不得要求更改申報書內容。二、申報義務人申報不實，依管理外匯條例第20條第1項規定，處新臺幣3萬元以上，60萬元以下罰鍰。三、本申報書匯款金額不得塗改，其餘部分如經塗改，應由申報義務人在塗改處簽章，否則本申報書不生效力。

The banking enterprise orDSF (Domestic Security Firm Approved To Conduct Foreign Exchange Business) shall fill out the section below

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送件編號Case No.:: 銀行業或外匯證券商簽章及日期 Banking Enterprise or DSF seal and date:

外匯水單編號Foreign Exchange Memo No.:

第一聯 (國外部/外匯指定分行留底聯) 第二聯 (送件行留底聯) 第三聯 (客戶收執聯) 此頁請列印一式三份

A100-4-E436-14保存期限至少五年（Retained for at least five years）

匯出匯款約定書

匯出匯款申請人（以下簡稱立約人）委請陽信商業銀行（以下稱　貴行）按前頁之匯出匯款申請書所列各項內容，將款項匯予指定受款人，特立本約定書並願遵守下列所載各條款：

立約人授權　貴行或　貴行之通匯行，得以認為合適之任何方式或方法匯出匯款並得以立約人或　貴行所指定之任何國外通匯銀行為解款銀行或轉匯銀行。如因國外解款銀行或轉匯銀行所致誤失，　貴行倘應立約人之請求協助辦理追蹤、查詢，其所需之郵電費用及國外銀行收取之費用概由立約人負擔，　貴行並得要求先付部分款項，再行辦理。
立約人同意倘於發送電文時，因電訊設備、線路等故障，或因電報發送或接受情況不良導致電文內容有跳行、模糊不清、重行、殘缺或其他錯誤或匯款支票在郵寄途中毀損或遺失；或因其他非　貴行所能控制原因，致令匯款遲延送達或款項不能送達，倘因需辦理退匯、轉匯或重新匯款等手續，經立約人請求　貴行協助辦理時，其所需之郵電費用及國外銀行收取之費用均由立約人負擔。
立約人同意　貴行選定之國外解款行，得以原幣或當日匯率兌換成當地貨幣或其他外幣，付款予受款人，或逕存入受款人之帳戶，立約人絕無異議。
立約人同意匯出匯款於國外銀行解款或轉匯時，其依當地銀行慣例由解款行或轉匯行自匯款金額內扣取之費用，概由受款人負擔，立約人絕無異議。惟立約人於申請書中約定由立約人負擔此項費用者，立約人並同意另依　貴行收費標準於申請匯款時一併支付。
立約人同意於　貴行收到相關通匯銀行、代理機構等之通知確認取消匯款前，　貴行並無義務退還任何匯出款項。若匯款已折成其他外幣，則　貴行得將匯出款項以當日　貴行牌告買入匯率折成新台幣或逕以原幣退還，扣除　貴行及相關通匯銀行、代理機構等之各項費用後，再予退還。於　貴行認為必要時，　貴行得將因取消該筆匯款而對通匯銀行、代理機構等取得之權利轉讓與申請人而解除　貴行之責任。
立約人同意　貴行得在主管機關核定承辦之業務等特定目的下，蒐集、處理暨利用本人個人資料。
立約人同意　貴行得將匯款作業之相關工作(包括但不限於資料之鍵檔、登錄等)依主管機關之規定或核准委託第三人辦理，並同意該第三人於受委託之匯款目的內，得蒐集、處理暨利用立約人之個人資料。
立約人同意本匯款作業，如經　貴行查核相關交易對象或國家等係屬(或疑似)金融監督管理委員會函轉、外國政府、國際洗錢防制組織所列之恐怖分子、團體、組織或禁匯/運國家時，立約人同意　貴行得不經立約人同意逕行終止相關交易並調整帳務資料。另立約人經國外銀行依所在國洗錢防制、防制犯罪及反恐相關法令進行調查或扣押交易款項時，立約人同意　貴行於業務範圍及法令規定之特定目的範圍內，得請立約人提供必要之個人、公司、實際受益人或對立約人行使控制權之人等資料與交易性質、目的、資金來源之說明；若立約人拒絕提供前開必要之資料時，貴行得暫停立約人匯出匯款交易。立約人倘因前述任一事由造成交易延遲或失敗等情事，均由立約人自行負責，概與　貴行無涉。
如　貴行、通匯行或轉匯行認為該匯款可能使任何人牴觸法律規定時，貴行得拒絕依立約人之指示匯款，且無需負擔任何責任。
立約人匯款款項若以指定之　貴行外匯存款帳戶扣帳者，授權　貴行憑本匯出匯款申請書填寫之扣款帳號直接扣款，並代替取款憑條，申請人無須另行填寫取款憑條。
除本約定書約定事項外，立約人願遵守有關法令、貴行各項章則、銀行公會所訂之一切規章及銀行間之匯款慣例，並承認該法令及規章為本約定書之一部份。
立約人同意本約定書以中華民國法律為準據法，凡因本約定書引起之任何糾紛，立約人同意以中華民國台灣台北地方法院為第一審管轄法院。
立約人同意　貴行得依下表收費標準收取費用。如　貴行依業務需要變更收費標準，　貴行應至少逾生效日60日前於營業處所及網站上公告，毋庸再通知立約人，立約人同意受其拘束。

電匯及票匯(含非大陸地區人民幣匯款)	手續費	每筆按0.05%計收，最低TWD200，最高TWD800	以外幣現鈔匯出者，另按本行牌告即期買入匯率與現鈔買入匯率之差額計收價差手續費，最低應收TWD50元。全額匯出者，由立約人自行負擔國外銀行費用。
電匯及票匯(含非大陸地區人民幣匯款)	郵電費	每通TWD300	改匯、退匯案件，每通TWD300。
大陸匯款(含中文匯款及人民幣匯款)	手續費	每筆TWD100	以外幣現鈔匯出者，另按本行牌告即期買入匯率與現鈔買入匯率之差額計收價差手續費，最低應收TWD50元。全額匯出者，由立約人自行負擔國外銀行費用。
大陸匯款(含中文匯款及人民幣匯款)	郵電費	每通TWD500	改匯、退匯案件，每通TWD500。

本行申訴專線：0800-085-134，傳真(02)5555-9168。

臨櫃作業關懷提問【本表由受理櫃員提問後填寫】
詢問辦理匯款動機與目的	□客戶認識受款人		□匯款目的正常
上述提問如有異常或客戶拒答者，請委婉說明並請客戶親簽確認與詐騙無關。
客戶簽名:			□客戶拒絕簽名
※填表注意事項：一、本表適用於下列個人戶： (一)年長者臨櫃提領現金等交易金額達新台幣3萬元(含)以上者。 (二)交易金額達等值新臺幣50萬元(含)以上之個人匯出匯款外幣案件。		二、下列情形之一者，免填寫本表： (一)整批匯款。 (二)匯款或申請約定轉入至與本人同戶名之帳戶。 (三)客戶週期性匯款（即以前曾匯款至相同戶名之帳戶）。

A100-4-E436-14