嘉義縣學前特教幼兒安置適切性評估表

安置適切性情形評估

(由家長填寫)

家長意見

(一)生活適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(二)學習適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(三)安置：□適切，留在原安置。

• 適切，留在原安置，但調整服務。

說明：

□不適切，申請重新安置到 縣/市 幼兒園

安置類型：□普通班(接受特教服務) □巡迴輔導

說明：

(四)其他建議事項：

家長簽章： 簽名日期：年月日

(由熟悉學生之教師填寫)

幼兒園教師意見

(一)生活適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(二)學習適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(三)安置：□適切，留在原安置。

• 適切，留在原安置，但調整服務。

說明：

□不適切，申請重新安置到 縣/市 幼兒園

安置類型：□普通班(接受特教服務) □巡迴輔導

說明：

(四)其他建議事項：

填表人簽章： 簽名日期：年月日

(如無巡迴輔導老師則無需填寫)

巡迴輔導老師意見

(一)生活適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(二)學習適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(三)安置：□適切，留在原安置。

• 適切，留在原安置，但調整服務。

說明：

□不適切，申請重新安置到 縣/市 幼兒園

安置類型：□普通班(接受特教服務) □巡迴輔導

說明：

(四)其他建議事項：

填表人簽章： 簽名日期：年月日

業務承辦人核章

園長核章

承辦人電話(含分機)：