委託檢驗申請單（SS-F-QP031）

申請日期： 填表人：	收樣日期：
處理等級：□一般件 □速件			收樣人員：
檢驗報告格式：□中文報告 □英文報告
申請廠商資訊(必填)			付款廠商資訊(必填)
申請廠商：			發票公司名稱：□同左
統一編號：			統一編號： □同左
地址：(請填寫郵遞區號) □□□-□□			付款方式： □現金 □支票 □匯款
			發票地址： □同左
電話：	分機：		電話：□同左	分機：
傳真：	手機：		傳真：□同左
聯絡人：			聯絡人：□同左
E-mail：			E-mail： □同左
產品名稱 (必填)		檢體產品資訊 (必填)		報告編號 (由本公司填寫)
		包裝型態：□散裝□完整包裝
		檢體保存：□常溫 □冷藏 □冷凍
		數量/總重量：		若有特殊需求請註明：
		生產或供應廠商：
		產品批號：
		製造/有效日期：
＊以上資訊皆需呈現於報告上，請務必填寫完整，若未填寫則將於報告上顯示 “-”。 檢驗報告抬頭：□同申請廠商 □同發票廠商 □其他______________________ 報告結果通知方式： □電子檔(E-mail:_______________) □傳真 (電話: _______________) 報告取法： □自取(超過三天為自取者將逕行寄出) □以普通掛號寄出 （本公司目前只提供中文報告格式正本一份，若加印副本另收工本費） 報告寄達地址：□同申請廠商 □同發票廠商 □另寄地址_________________________________ 樣品照片：□報告需檢附送測樣品照片□不需檢附照片　(此照片為樣品收件時拍攝之照片)
※一般件10個工作天；速件7個工作天(費用加50%)。 ※工作天數不包含收件日、例假日與國定假日、送樣及報告郵寄之時間。 ※工作天數僅為報告結果通知時間
樣品送件方式：□親自送達□快遞/郵件□專人取件 剩餘樣品退回：□否□是【□快遞(代寄費用客戶自行負擔-到付)，□自取】 （剩餘樣品保留期限為出具檢驗報告後7天（含假日）為限，逾期未取自動銷毀）

委託檢驗項目：以衛福部公告(MOHW)及中華民國國家標準CNS為主 食品營養標示 □八大營養成分標示 □七項營養成分標示 □熱量(CNS) □粗蛋白(CNS) □粗脂肪(CNS) □飽和脂肪酸(MOHW) □反式脂肪酸(MOHW) □總糖(MOHW) □鈉(MOHW) □脂肪酸(反式、飽和、粗脂肪) □水分(CNS) □灰分(CNS) □總氮(CNS) 重金屬 以衛福部公告(MOHW) 使用儀器□ICP-OES(定量極限2.0ppm) 單一元素檢測□鉛□鎘□砷□汞□銅□錫 使用儀器□ICP-MS(定量極限0.01ppm) 單一元素檢測□鉛□鎘□砷□汞□銅 □食用油脂(銅、汞、砷、鉛) □食用米(鉛、汞、鎘) □蔬菜植物類鉛、鎘 □蛋類鉛、銅 □罐頭中鉛、錫 □食品添加物重金屬(以鉛計) □飲料類砷、鉛、銅、錫、銻 □酒類中鉛 食品添加物 以衛福部公告(MOHW) □防腐劑酸類5項 □防腐劑酯類7項 □防腐劑酸類+酯類12項 □防腐劑-丙酸 □甜味劑10項 □甜味劑4項 □甜味劑單項____________ 漂白劑 以衛福部公告(MOHW) □二氧化硫(MOHW) □其他____________ 毒素定量 以衛福部公告(MOHW) □黃麴毒素(G1,G2,B1,B2) 其他項目 □單氯丙二醇(MOHW) □順丁稀二酸(MOHW) □咖啡因(CNS) □芥酸(MOHW) □總極性物質(MOHW) □碘價(CNS) □其他____________ ※如無特殊要求，皆依本公司之測試方式進行測試□同意□不同意 申請確認：廠商(人)簽章(公司大小章)/日期 申請者應保證所提供資料之真實性及正確性，若有提供虛偽不實之情形，申請人應承擔相關法律責任

申請商與付款商茲申請上述試驗並同意依三信檢驗科技有限公司所訂之條款履行。

備註：1.如未附報價單，以本公司檢驗費用最新公布收費標準為主。

2.若取消測試檢驗則酌收前處理費即測試費的一半(收件日當日取消不列入) 。

3.非本公司認證項目試驗，無法出具含認證標誌之報告。

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