金屬工業研究發展中心檢測委託申請單

收件日期： 年

月 日

檢測編號：SC

委 託 事 項

檢 驗 依 據

數量

測試費

□防塵防水/等級

□CNS： 年版□IEC ： 年版 □廠商自訂

□LED道路照明燈具安規

□CNS15233：101年版 □廠商自訂

□道路照明燈具安規

□CNS9118：99年版 □廠商自訂

□景觀照明燈具安規

□CNS15015：105年版 □廠商自訂

□電源供應器安規

□CNS： 年版□IEC ： 年版 □廠商自訂

□燈泡安規測試

□CNS： 年版□IEC ： 年版 □廠商自訂

□安定器安規測試

□CNS： 年版□IEC ： 年版 □廠商自訂

□配光□燈具效率％

□CNS： 年版□CIE ： 年版 □廠商自訂

□輝度量測□演色性量測

□色溫量測□光通量量測

□波長□環境測試

□現場照度量測

□其他(廠商自訂要求)

▲樣品可否破壞 □是 □否 ▲報告是否分開繕打 □是 □否 ▲執行符合性判定: □是□否

總費用（含稅）

一、委託單位/統 編：

委託單位地址：

□□□-□□

電話或行動電話：

分機

傳真：

二、送樣單位/送樣者:

取樣單位/取樣者：

□同委託單位□其他：

三、工程名稱：

四、樣品名稱或型號：

樣 品 規 格：

(L) mm×(W) mm×(H) mm或Ømm×(H) mm

五、付 款 廠 商：

□同委託單位□其他：

發 票 抬 頭：

□同委託單位□其他：

連 絡 人：

統 一 編 號：

□同委託單位□其他：

聯絡電話：

發 票 地 址：

□同委託單位□其他：

傳真電話：

請

注

意

1.本中心因執行本委託案件，而知悉或取得委託廠商營業上非公開之相關資料、文件及消息，承諾謹守保密義務，非經委託廠商同意，不得洩漏予他人知悉，惟若政府機構、司法機關或依法有權調閱資料之相關單位，要求本中心提供文件資料或相關資訊時，則不受本保密條款之約束。

2.試驗後之剩餘樣品：保留: □自取或□郵寄（本中心樣品保留期限自發證日起30天） □不保留

3.檢驗報告取法：□自行取件□郵寄委託單位或其他地址:

4.報告發給份，增加報告每項每份酌收工本費。

委託人員簽名：

6.報告未經書面許可不得複製或摘錄。

7.委託測試符合性之決定規則依委託檢驗依據執行，且不考慮量測不確定度。