中山醫學大學
自主學習方案申請書
方案名稱 | ||||||||||||||||||||||||||
申請人 | 聯絡電話 | (O) (M) | ||||||||||||||||||||||||
申請狀態 | □首次申請 | |||||||||||||||||||||||||
系級 | 學號 | |||||||||||||||||||||||||
本案聯絡人 | 姓名 | 電話 | ||||||||||||||||||||||||
手機 | ||||||||||||||||||||||||||
方案期程 | □一學期 □二學期 | |||||||||||||||||||||||||
預計 申請學分數 | ○○○學院：學分 | |||||||||||||||||||||||||
參與學生 (如本表欄位不足，請自行增加行列) | 姓名 | 系級 | 學號 | 電話 | ||||||||||||||||||||||
指導老師/單位/職稱 | ||||||||||||||||||||||||||
計畫摘要 | （不超過300字） | |||||||||||||||||||||||||
一、概念發想/動機與目的：動機與目的（不超過500字） (1)請說明思考的起點、任務動機。 (2)執行本計畫的目的是什麼？ 二、執行策略（不超過2500字） (1)請說明具體執行策略，如：研究規劃、行動安排及實地訪察等。 (2)請說明呈現的方式，如：作品呈現、方案設計、發表研究論文等等。 (3)請條列式說明。 三、自我評量方式 (1)請說明自我評量的方式、指標。 (2)請提出方案學分深度，並具體說明。 四、學習過程自我紀錄方式（學習反思日誌或其他） 請說明將用何種方式自我紀錄（例如:學習反思日誌、影像紀錄、觀察報告等）。 五、工作期程（投入多少時間，安排以及可獲得的階段性效益） 請具體說明工作時程與安排。 六、學分規劃 請提出具體安排與規劃。例如：申請2學分，則可安排：1.資料閱讀及討論：8小時；2.使用者訪談：4小時；3.原型製作及修正：12小時；4.反思及觀察報告書撰寫：6小時；5.成品完成及成果發表：6小時。 七、學習時數及自主學習規劃之關聯 八、預期成效 請說明執行本方案可以獲得哪些具體成果？對於未來有何影響？ 九、成果報告或展示方式 請說明執行結束後，將以何種方式展示成果。 十、所需之支援 執行本計畫希望獲得哪些資源的挹注（例如空間、諮詢老師、校內各種資源等） 十一、資料收集或閱讀規劃 (1)請說明將如何收集相關資料 (2)或者說明執行本方案的讀書計畫，要預擬書單，格式如下： 作者：《書名》，出版地：出版社，出版年份。（中文書目） 作者,書名(請用斜體字),出版地：出版社,年.（英文書目） 十二、工作分配比例(計畫內人員分工，如本表欄位不足，請自行增加行列）
十三、附錄（目前已完成了哪些工作） 十四、參考資料 | ||||||||||||||||||||||||||
指導教師簽名： | 申請人簽名： | |||||||||||||||||||||||||