跨域自主學習活動申請表單（含認證與報名資訊）

參加對象

在校生 學士班一年級 學士班二年級 學士班三年級 學士班四年級(含)以上 碩士班 博士班 僅限本院 僅限本系 教職員工 校友 各界貴賓

活動名稱

活動名稱(英文)

活動地點

活動地點(英文)

報名日期時間(起)

報名日期時間(迄)

活動日期時間(起)

活動日期時間(迄)

活動說明

活動說明(英文)

報名人數

候補人數

申請單位

主辦單位

主辦單位(英文)

協辦單位

協辦單位(英文)

活動聯絡人

活動聯絡人電話

活動聯絡人E-mail

活動相關網址

備註

供餐

不供餐 供餐

活動認證項目

服務奉獻 多元進取 專業成長

活動認證時數

學習護照活動型態

無 學習護照 社團護照

公務人員終生學習時數

是 否