嘉義縣特殊教育需求學生測驗評量結果摘要-校內初篩(國中)
學生姓名： 學校： 班級： 填表教師：
※以下測驗如未施測請自行刪除欄位
※新個案必做100R
特殊教育需求學生轉介表─100R（小五至國三適用）評量者： 評量日期： 年 月 日 | |||||
懷疑障礙 | 智能障礙 | 學習障礙 | 情緒障礙 | 注意力缺陷過動症 | 自閉症 |
總分 | 26 | 21 | 20 | 11 | 38 |
切截分數 | 6 | 6 | 4 | 4 | 6 |
學生分數 | |||||
疑似障礙 （高於切截分數請勾選） | |||||
國民中小學學習行為特徵檢核表 評量者： 評量日期： 年 月 日 | ||||||
分項度 | A注意與記憶 | B理解與表達 | C知動協調 | D社會適應 | E情緒表現 | 總分 |
原始分數 | ||||||
PR值 | ||||||
切截分數 | 83 | 81 | 86 | 80 | 87 | 83 |
高於切截分數 (請勾選) | ||||||
□疑似學障（ABC任一項≧切截分數） □非疑似學障（疑似障） 如A.D.E≧切截分數，且主要問題不在學習則需施測問題行為篩選量表或學前至九年級注意力缺陷過動症學生行為特徵篩選量表（K-9 ADHD-S） | ||||||
國小語文及非語文學習障礙檢核表（LDC） 評量者： 評量日期： 年 月 日 | ||||
分量表 | 注意記憶 | 理解表達 | 知動協調 | 社會適應 |
all-LD | □≧60 | □≧110（低） □≧120 | □≧45 | □≧55 |
VLD | □≧60 | □≧120 | □45-54 | □≧55 |
NLD | □≧60 | □110~119（低） □≧120 | □≧55 | □≧65 |
□疑似學習障礙（≧切截分數） □非疑似學習障礙 | ||||
以下初篩工具若於上學期初施測，請使用降一年級之題本與常模
閱讀理解診斷測驗 評量者： 評量日期： 年 月 日 | |||
測驗結果 | 全測驗 | 字義理解分測驗 | 推論理解分測驗 |
原始分數 | |||
百分等級 | |||
標準分數 | |||
結果判定 | □ □ | □ □ | □ □ |
識字診斷測驗 評量者： 評量日期： 年 月 日 | ||||
測驗結果 | 全測驗 | 分測驗 | ||
一、聽音辨字 | 二、字形義辨別 | 三、字形辨識 | ||
原始分數 | ||||
百分等級 | ||||
標準分數 | ||||
結果判定 | □ □ | □ □ | □ □ | □ □ |
書寫表達診斷測驗 評量者： 評量日期： 年 月 日 | ||||||||||||||
測驗結果 | 全測驗 | 基本寫作 能力 | 填寫適當 的中文字 分測驗 | 依條件 改寫句子 分測驗 | 造句 分測驗 | 基本寫字 能力 | 遠距抄寫 分測驗 | 近距抄寫 分測驗 | ||||||
原始分數 | ||||||||||||||
量表分數 | ||||||||||||||
百分等級 | ||||||||||||||
商數 | ||||||||||||||
結果判定 | □ □ | □ □ | □ □ | |||||||||||
數學診斷測驗 評量者： 評量日期： 年 月 日 | |||||
測驗結果 | 全測驗 | 分測驗 | |||
一、計算 | 二、幾何 | 三、統計 | 四、應用 | ||
原始分數 | |||||
百分等級 | |||||
標準分數 | |||||
結果判定 | □ □ | □ □ | □ □ | □ □ | □ □ |
填寫說明：
一、本表適用於無身障證明之疑似學智障類學生。
二、請依學生年級選擇適用測驗，如未施測之測驗欄位請自行刪除。
三、測驗原始資料(題本、答案紙等)請依本表先後順序排列，一併檢附送件。