同學好，輔導室持續蒐集學習歷程檔案的範例。輔導室希望徵求您的同意，將您的檔案作為範例，在隱蔽個資後，使用於教學示範。透過彼此的分享、觀摩與學習，使同學與學弟妹在製作學習歷程檔案過程中能夠更加順利。
普門中學輔導室合十
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普門中學學習歷程檔案授權同意書
科別：______ 班級：______年______班 座號：_____ 姓名：____________
類型 | 檔案名稱 | 件數 | 公開調閱 |
課程學習成果 | □可□否 | ||
多元表現 | □可□否 | ||
多元表現綜整心得 | 僅供教師教學示範使用 | ||
學習歷程自述 | |||
特殊選才備審資料 |
欲分享的檔案請以電子檔的形式連同本同意書（紙本）交至輔導室
請將電子檔的資料寄至[email protected]葉詩蘋老師
電子檔名書寫方式，姓名-作品名稱 範例：趙春生-二維數據實例分析
個人資訊是否已遮蔽？□是□否
□ 我同意此份「學習歷程檔案」，成為教學範例之用。
作者簽名：
中華民國 年 月 日