113年腎臟病健康促進機構資格審查申請作業說明教學指南

113年腎臟病健康促進機構
資格審查申請作業說明

衛生福利部國民健康署

113年腎臟病健康促進機構資格審查申請作業說明

壹、申請條件：

全國各醫療院所，有意成立腎臟病健康促進機構，提升腎臟病人照護品質者，皆可提出申請。

貳、申請辦法：

一、至衛生福利部國民健康署網站（http://www.hpa.gov.tw）或台灣腎臟醫學會網站(http://www.tsn.org.tw)下載列印申請作業說明及相關附件，包括：

(一)新申請：

(A) 加入全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之機構適用

1. 腎臟病健康促進機構申請書（附件1）。

2. 113年腎臟病健康促進機構資格審核表（附件2）。

3. 腎臟病健康促進機構設置原則（附件3）。

4. 腎臟病健康促進機構衛教作業規範（附件7）。

(B) 加入全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫之機構適用

1. 腎臟病健康促進機構申請書（附件4）。

2. 113年腎臟病健康促進機構資格審核表（附件5）。

3. 腎臟病健康促進機構設置原則（附件6）。

4. 腎臟病健康促進機構衛教作業規範（附件7）。

(二) 申請展延：

1. 腎臟病健康促進機構展延申請書（附件8）

2. 113年腎臟病健康促進機構資格審查標準（附件9）

二、依照113年腎臟病健康促進機構資格審核標準之規定，填寫腎臟病健康促進機構資格審核表，先行自我評分。

三、離島地區之資格審查，審查小組得專案處理。

四、請於112年9月30日前，檢齊相關文件，寄達台灣腎臟醫學會（地址：100臺北市青島西路十一號四樓之一，逾期不予受理。

（一）上述申請資料，製成冊一式乙份郵寄至台灣腎臟醫學會辦理，申請機構所送之資料，一經投遞不予退還。

（二）申請本次評審機構效期為四年 (113/1/1~116/12/31)。

（三）如有疑問，請逕洽台灣腎臟醫學會林小姐，電話：（02）23310878，傳真：（02）23832171，E-mail帳號：[email protected]。

附件1

一、醫療院所基本資料：

（ㄧ）醫療院所名稱：

（二）醫療院所負責醫師姓名：

（三）地址： □□□

（四）醫療院所層級：地區醫院 診所 衛生所

（五）參與「腎臟病健康促進機構」團隊：

團隊負責醫師：（簽章）

團隊聯絡人(收件人)： 職稱；聯絡電話：

郵件收件人： 職稱；；□同聯絡人

郵件郵寄地址： 單位：

郵件郵寄E-mail：

二、腎臟病健康促進機構醫療團隊相關資料﹕

• 團隊成員請檢附專業證書影本、相關專業證書 (CKD訓練班證書字號或Early CKD上課證明字號或腎臟照護衛教師核定證書字號或糖尿病合格衛教人員證書字號)

三、資料與紀錄保存：患者資料紀錄完整，並有資料可查詢

□有；□沒有

如病歷表或個案資料須可備查

四、貴院是否為糖尿病健康促進機構？ □是；□不是

貴院是否有參與糖尿病共照網？ □是；□否

五、貴院是否有參加健保署初期慢性腎臟病醫療給付改善方案？
□有；□沒有

六、貴院是否有執行成人健檢之業務？
□有；□沒有

七、112年度1-6月貴院CKD Stage 1-3a收案成效
(最後一次eGFR值)：

CKD Stage 1收案個案數： 人

CKD Stage 2收案個案數： 人

CKD Stage 3a收案個案數： 人

八、執行腎臟病照護成效之自我評量。(請填寫附件113年度腎臟病健康促進機構資格審核表)

九、願意接受實地訪查(或線上訪查)評審，並每年繳交機構執行成果報告。

連續2年未提交成果報告者，將取消其機構證書效期

附件2

113年度早期腎臟病健康促進機構資格審核表

加入全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之機構適用

申請機構名： 院所層級：

附件3

腎臟病健康促進機構設置原則

加入全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之機構適用

壹、目的

建立完整慢性腎臟病照護網絡，對於初期慢性腎臟病患者（第1、2、3a期）能積極進行疾病管理，藉由醫療團隊提供完整且正確的照護，監測腎功能，提供治療及衛教措施，以預防、降低或延緩腎功能惡化，進而提昇慢性腎臟病患的照護與生活品質，減輕健保醫療負擔。

貳、設置條件

一、空間需求與硬體設備支援：

1. 空間：需設有腎臟疾病診療區暨衛教訓練空間

2. 設備：需有專用電腦供資料登錄與整理

3. 器材：需有提供基本衛教功能之相關器材與圖書

二、人員資格：

1.醫師：接受健保署認可之慢性腎臟病照護訓練，上課時數至少6小時(4小時上課＋2小時e-learning課程)，並取得證明。

2.其他成員可酌置衛教師、營養師、藥師、心理師、社工人員…等其他相關人員。

參、作業規範

一、設有完整個案收案流程及長期病患追蹤之門診。

二、有完整的個案管理、評值及病歷記錄。

三、提供與教導適切的腎病衛教知識與資料，必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。

四、備有病患自我管理手冊，並主動發放病患手冊。

五、初期慢性腎臟疾病個案管理流程、照護原則及照護衛教內容見附件3-1, 3-2, 3-3。

肆、照會與轉介

一、提供並建立轉介資源，與院外機構共同建立雙向轉介與照護制度。

伍、腎臟病健康促進機構之義務與責任：

一、定期申報個案登錄資料檔及接受每年定期評估作業，及繳交工作成果報告。

二、結合衛生局所及相關團體參與社區保健推廣工作。

陸、附則

一、本辦法經公告後實施，修正時亦同。

二、※eGFR之計算：

1、年齡0-16歲：採用新版的bed side Schwartz 計算公式。

eGFR ml/min/1.73 m² (Schwartz)= 0.413 x (height in cm)÷serum Cr。

2、年齡16歲以上：自96年度起均以Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。

eGFR ml/min/1.73 m² (Simplified MDRD) = 186 Scr ^-1.154Age ^-0.2030.742 (if female)1.212 (if black patient)。

附件3-1

初期慢性腎臟疾病管理流程

結案

1.Upcr≧1000 mg /gm，或eGFR < 45 ml/min /1.73㎡，應建議轉診至辦理「全民健康保險Pre-ESRD病人照護與衛教計畫」院所。

2. 腎功能改善恢復正常。可歸因於病人者，如長期失聯（≧180 天）、拒絕再接受治療或死亡等。

附件3-2

一、慢性腎臟疾病之篩檢

1.對於高危險群應定期檢查血中肌酸酐值及尿液(U_PCR或U_ACR)

2.高危險群:

(A)高血壓、高血糖患者

(B)長期服用藥物者

(C)心血管疾病患者

(D)結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者

(E)洗腎家族史或家族性腎疾病

(F)潛在影響腎功能之系統性疾病(如SLE)

(G)長期食用中草藥者

(H)隨機性血尿或尿蛋白

(I)年紀 > 60歲

二、慢性腎臟疾病併高血壓之照護原則:

1.第一線抗高血壓藥物，應使用ACEI或ARB，除非病人有過敏或其他無法使用之理由。在開始使用ACEI或ARB時，建議定期追踨腎功能及血鉀。

2.血壓控制之目標為低於130/80 mmHg。

3.對於有腎血管狹窄之病患，應小心ACEI或ARB可能引起之急性腎衰竭。

三、慢性腎臟疾病併糖尿病之照護原則:

1.血糖控制之目標，為空腹血糖 < 160 mg/dl及HbA1c＜7.0%。

2.血糖之控制為多方位治療(multifactorial intervention strategy)之一部分。亦須注意血壓及心血管危險因子之控制，必要時應使用statin及acetylsalicylic acid。

3.Metformin可以使用於初期慢性腎病(CKD，1-3 stage)且腎功能穩定之糖尿病病患。但在腎功能不穩定，嚴重心衰竭及臨床狀況不佳者，須小心使用。CKD stage 4及stage 5病人不建議使用。

4.使用Sulfonylurea，其他胰島素刺激或胰島素時，以短效者為佳，且應衛教如何辨識及處理低血糖併發症。

四、慢性腎臟疾病併高血脂症之照護原則:

1.在CKD病人，應定期測量其空腹lipid profile(total cholesterol, triglyceride, 或LDL-C及HDL-C)

2.在CKD病人，若血脂異常，則首先應進行生活型態改變(life-style modification)

3.在CKD病人，若血脂異常經嘗試生活型態改變，3個月後無法達到改善血脂目標時，應使用降血脂藥。

4.在CKD病人，使用或併用statin及fibrate藥物，需注意rhabdomyolysis之可能性。

五、初期慢性腎臟病患者生活型態之建議:

1.戒菸:可以減緩腎功能惡化，降低心血管疾病之發生。

2.減重:若BMI > 25 kg/m²，男性腰圍 > 90cm或女性腰圍>80cm應建議減重。

3.蛋白質攝取:在初期慢性腎臟病(CKD，stage 1-3)，不必實施低蛋白飲食，但應避免過量蛋白質攝取(建議每日不超過1.5 gm/kg)。

4.酒精攝取:避免規則性飲酒或飲酒過量。

5.運動:應該每週有3次以上，中等至激烈程度之運動，(如快走、騎自行車、游泳等)，每次應至少維持30~60分鐘 (以333運動為原則)。

6.鹽分攝取:應避免過度攝取鹽分(每日不可高於100 meq)。

六、慢性腎臟疾病患者之用藥建議

1.對於CKD病人使用藥物應依其腎功能調整用量。

2.避免使用腎毒性藥物(如NSAID, aminoglycoside等)，如需使用則應調整劑量及追蹤腎功能變化。

3.服用中草藥須定期追踨腎功能變化。

4.常見之腎毒性藥物:

(A)減低腎血流: NSAID、ACEIs、cyclosporines、radiocontrast agents。

(B)直接腎小管細胞傷害:Aminoglycosides、amphotericin B、radiocontrast。

(C)腎小管阻塞:Acyclovir、sulfonamides。

(D)間質性腎炎: NSAIDs、penicillins、cephalosporines、sulfonamides。

(E)快速進行性間質纖維化:中草藥(馬兜鈴酸)。

附件3-3

初期慢性腎臟疾病照護之衛教內容

附件4

一、醫療院所基本資料：

（ㄧ）醫療院所名稱：

（二）醫療院所負責醫師姓名：

（三）地址： □□□

（四）醫療院所層級： 醫學中心 區域醫院 地區醫院 診所

（五）參與「腎臟病健康促進機構」團隊：

團隊負責醫師：（簽章）

團隊聯絡人(收件人)： 職稱；聯絡電話：

郵件收件人： 職稱；；□同聯絡人

郵件郵寄地址： 單位：

郵件郵寄E-mail：

二、腎臟病健康促進機構醫療團隊相關資料﹕

• 團隊成員請檢附專業證書影本、相關專業證書 (CKD訓練班證書字號或Early CKD上課證明字號或腎臟照護衛教師核定證書字號或糖尿病合格衛教人員證書字號)

三、資料與紀錄保存：患者資料紀錄完整，並有資料可查詢

□有；□沒有 如病歷表或個案資料須可備查

四、貴院腎臟照護衛教師人數：專職 人；兼職人

【腎臟照護衛教師：確實有執行 CKD病患衛教工作者；不含透析室護理人員】

五、貴院是否有參加健保署初期慢性腎臟病醫療給付改善方案？
□有；□沒有

六、貴院是否有參加健保署Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃？
□有；□沒有

七、貴院是否為糖尿病健康促進機構或糖尿病共照網？
□是；□不是

八、貴院是否有加入成為「健康醫院」?

□是；□不是

九、111年度Stage 1-5收案成效：(若尚未收案請填寫 “0”)

1、111年1月1日至110年12月30日各Stage新收案之個案數（包含已結案之個案數）：

十、健保署Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃申報狀況： (若無則免填)

如有申報健保署Pre-ESRD計劃者，請填寫貴院所111年1月~12月之收案數。

1. 申報健保署P3402C 個案數： 人 2. 申報健保署P3403C 個案數： 人

3. 申報健保署P3404C 個案數： 人 4. 申報健保署P3405C 個案數： 人

5. 申報健保署P3406C 個案數： 人 6. 申報健保署P3407C 個案數： 人

7. 申報健保署P3408C 個案數： 人

十一、執行腎臟病照護成效之自我評量。(請填寫附件113年度腎臟病健康促進機構資格審核表)

十二、簡述貴院去年(111年)腎臟病衛教執行工作內容。頁數限制：2頁

十三、願意接受實地訪查(或線上訪查)評審，並每年繳交機構執行成 果報告。 連續2年未提交成果報告者，將取消其機構證書效期

附件5

113年度腎臟病健康促進機構資格審核表

加入全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫
之機構適用

申請機構名： 院所層級：

附件6

腎臟病健康促進機構設置原則

加入全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫
之機構適用

壹、目的

爲推展「慢性腎臟疾病保健防治」，建立腎臟疾病整體性醫療照護與衛教體系，藉以增進慢性腎臟疾病患者之照護品質，降低台灣地區末期腎臟病之發生率，特定訂「腎臟病健康促進機構」設置原則。

貳、設置條件

一、空間需求與硬體設備支援：

1. 空間：需設有腎臟疾病診療區暨衛教訓練空間

2. 設備：需有專用電腦供資料登錄與整理

3. 器材：需有提供基本衛教功能之相關器材與圖書

二、人員資格：在未建立腎臟衛教訓練體系之前，以下列資格暫行之。
必須有醫師、護理師、及營養師各一人(含)以上。其中

1.醫師：必須為台灣腎臟醫學會腎臟專科醫師、或經過腎臟照護專業訓練之醫師。

2.護理人員：領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、與台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員。

3.營養師：領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明；或台灣營養學會腎臟專科營養師證書之營養師，得依相關法規規定以支援方式辦理，至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務1次。

4.其他成員可酌置藥師、心理師、社工人員…等其他相關人員。

參、作業規範

一、設有完整個案收案流程及長期病患追蹤之門診。

二、有完整的個案管理、評值及病歷記錄。

三、訂定不同階段腎臟病之衛教計畫、衛教評估和再教育之策劃、及持續性改善方針。

四、備有病患自我管理手冊，並主動發放病患手冊。

五、詳細作業規範細則請參閱『腎臟病健康促進機構衛教作業規範』。

肆、照會與轉介

一、機構與其它相關部門之間，應建立明確的照會流程，且規劃合作。

二、提供並建立轉介資源，與院外機構共同建立雙向轉介制度。

伍、腎臟病健康促進機構之義務與責任：

一、機構有義務輔導其責任區域之院所推廣為腎臟保健相關業務。

二、定期申報個案登錄資料檔及接受每年定期評估作業，及繳交工作成果報告。

三、參與衛教工作之人員需定期參與相關之座談會、研習會、進修與研究活動。

四、結合衛生局所及相關團體參與社區保健推廣工作。

陸、附則

一、本辦法經公告後實施，修正時亦同。

二、※eGFR之計算：

1、年齡0-16歲：採用新版的bed side Schwartz 計算公式。

eGFR ml/min/1.73 m² (Schwartz)= 0.413 x (height in cm)÷serum Cr。

2、年齡16歲以上：自96年度起均以Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。

eGFR ml/min/1.73 m² (Simplified MDRD) = 186 Scr ^-1.154Age ^-0.2030.742 (if female)1.212 (if black patient)。

附件7

腎臟病健康促進機構衛教作業規範

壹、組織：

機構應提供運作支援，參與腎臟病照顧的醫療專業人員，且建立人員之職責劃分及有效的溝通系統：

一、機構必須以書面聲明教育是腎臟病照顧的要素。

二、負責機構必須提供為達教育目標所需的教育資源，包括適當的場地、人員、經費、設備。

三、必須清楚定義組織關係、權責、人力、工作劃分、運作原則及團隊合作方式。

貳、人力：

機構必須規劃人力：

一、負責人必須負責計劃、執行與評估。

二、機構成員應包括醫師、護理人員及營養師。

三、機構成員可酌置藥師、心理師、社工人員…等其他相關人員。

參、工作手冊：

一、機構的各項工作，包括各項行政、教學及服務等活動，應有記錄。

二、機構應將病患資料及衛教內容做成記錄並妥善保存。

三、衛教記錄內容如下。

記錄內容：

1. 病人背景資料，包括：姓名、年齡、性別、教育程度、通訊地址、電話、職業、病歷號碼。

2. 病史。

3. 診斷。

4. 看病主訴。

5. 身體檢查(理學檢查)。

6. 檢驗報告。

7. 家族史。

8. 體位測量(身高、體重、腰臀圍)。

9. 飲食習慣及營養問題。

10. 運動時間及頻率。

11. 用藥情形。

12. 因疾病所引發的相關心理及社會問題。

13. 治療及衛教計劃。

14. 衛教日期。

15. 接受衛教對象。

16. 衛教內容。

17. 衛教前後評值。

18. 衛教進度說明。

19. 居家照護記錄。

記錄方法：

1. 記錄內容應清晰、詳實、明確、完整。

2. 記錄者應簽上全名以示負責。

肆、慢性腎臟疾病(CKD)個案收案流程：

慢性腎臟疾病個案收案分為門診收案及住院收案，其流程作業如附件4-1。

伍、病患手冊發放與使用：

機構應主動發放病患手冊，以提供病患記錄相關醫療資料與追蹤狀況，教導使用方式，並督促病患長期有效利用，以提高自我管理能力。

陸、衛教基本模式：

衛教的基本模式，包含下列四個主要步驟：

計 劃

訪談病人、收集資料 設定目標

進行評估、確認問題 (合理的、協商的)

執 行

定期追蹤、評值成效 個別的、團體的

發覺問題、解決問題

柒、慢性腎臟疾病(CKD)照護各階段之衛教內容

慢性腎臟疾病(CKD)照護包含護理衛教及營養衛教，各階段衛教之目標、衛教指導項目、及追蹤時間如附件4-2。

捌、衛教評估

衛教評估，應包括家族史、醫藥史、飲食史、目前的健康狀況、危險因子、腎臟病知識與技巧、教育文化背景、健康信仰與態度(特別是病患對疾病的接受程度？是否已準備好要去接受疾病的治療？是否願意對疾病做出需要的行為改變？)、健康行為與目標、支持系統、學習障礙、及社會經濟因素等，評估結果應記載於衛教記錄中，並隨時於需要時更新。

玖、訂定衛教計劃

根據衛教評估結果訂定衛教計劃，內容包括衛教目標、對象、指導方式、場地、人力、器材、經費、課程、教材、學習項目、記錄、追蹤、評值等。

拾、執行衛教(個別與團體)

衛教執行的方式有許多種，包括個別指導、團體衛教、角色扮演等，各有其優點，衛教人員可根據評估與溝通結果，安排適當的方式執行衛教，由於病患個別狀況與需求往往不同，執行衛教應以個別衛教為主，再輔以其它衛教方式。

拾壹、衛教評值

接受衛教之病患，其學習及改善健康之成效(知識、態度、技能、行為、腎功能指標等)，應加以觀察及測量。

拾貳、複診追蹤

對衛教個案之健康狀態、知識、態度、技能及自我照顧行為作定期追蹤，並將評值項目及結果詳細記載於衛教記錄上。

拾參、資料建檔分析

為了長期追蹤腎臟病病患接受衛教及照顧的結果，對於病患的基本資料及衛教資料，應建檔存放，檔案資料及數據應能使用電腦加以分析整理。

拾肆、衛教品質指標

為瞭解腎臟病衛教的執行成效，並不斷改善衛教成果，機構應瞭解並訂定各項衛教品質指標，如病患接受衛教比率、病患對衛教服務的滿意度、病患對衛教執行的結果、對衛教指導的遵從性、衛教複診的比率等。

拾伍、進修與研究

一、所有參與衛教工作(計畫)人員，每年應參加本署或相關學會辦理之腎臟病與衛教教育活動至少1次。

二、院內定期舉辦相關學術討論會議，且詳細記錄。

三、鼓勵人員參加與腎臟病相關的進修與研究活動。

拾陸、照會與轉介

一、機構與其它相關部門之間，應建立明確的照會流程，且規劃合作。

二、提供並建立轉介資源，與院外機構共同建立雙向轉介制度。

拾柒、社區保健推廣工作

一、機構對社區有從事腎臟病保健推廣工作的責任。

二、機構得視其資源提供居家訪視服務，協助個案追蹤評值。

附件7-1

腎臟專科醫師住院收案

（填寫照會單，通知腎臟衛教師）

(

CKD衛教中心

CKD衛教護理師

建立病患基本資料

評估病患生理、生化抽血數據

腎功能正常微量蛋白尿者（Mild decreased GFR）

輕度慢性腎衰竭（Mild CRF）

中重慢性腎衰竭（Moderate CRF）

重度腎臟疾病（Advanced CRF）

末期腎臟疾病（ESRD）

住院個案由衛教師門診個案於門診時間

安排日期到病房衛教執行衛教

衛教師執行CKD整體照護衛教

(血壓控制、貧血控制、藥物控制、血糖控制、飲食控制及危險因子控制)

Stage I、II: 每6個月追蹤與記錄

Stage III、Stage IV: 每3個月追蹤與記錄

Stage V: 每1~2週或每1個月追蹤與記錄

再次評估病患

生理、生化抽血數據

開始透析治療或腎移植或安寧

末期腎臟疾病（ESRD）

附件7-2

慢性腎臟疾病(CKD)照護各階段之衛教內容

附件8

腎臟病健康促進機構展延申請書

一、醫療院所基本資料：

（ㄧ）醫療院所名稱：

（二）地址： □□□

（三）醫療院所層級： 醫學中心 區域醫院 地區醫院 診所