高雄市文山高中高關懷課程實施計畫（106學年度第2學期及107學年度）

學生姓名

性別

□男 □女

評估日期

年 月 日

就讀班級

聯絡電話

主要照顧者

關係

聯絡住址

出生日期

年 月 日

家庭背景

□原住民 □單親 □隔代教養 □新移民配偶子女 □其他

【第一階段】高關懷學生指標

導師簽章：______________

個

人

因

素

1、身心狀態危機（可複選）：

□發展遲緩 □智能障礙 □過動 □精神疾病 □重大生理疾病

□低自尊自信 □衝動性格 □情緒困擾 □懷孕 □其他

2、行為表現危機（可複選）：

□逃家 □經常性請假或曠課 □ 經常性說謊 □偷竊 □不服管教 □自傷或自殺

□受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮 □其他

3、學習落差危機（可複選）：

□學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱

家

庭

因

素

1、家庭功能危機（可複選）：

□經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突 □支持系統薄弱

□突發性急難事故 □家庭成員關係紊亂 □其他

2、照顧功能危機（可複選）：

□照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者入獄服刑

□照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向 □照顧者有酒（藥/毒）癮

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫 □照顧者管教能力不足

□照顧者管教觀念偏差 □照顧者生活作息未能配合子女照顧 □其他

學校

及

社會

因素

1、學校適應危機（可複選）：

□對學校課程不感興趣□不適應學校生活□學校管教方式不當□其他

2、人際適應危機（可複選）：

□師生關係欠佳□同儕關係欠佳或遭霸凌□受不良同儕引誘□其他

3、高社會化危機（可複選）：

□參與幫派 □過度投入廟會活動□有犯罪紀錄□在校外打工□其他

【第二階段】危機狀態（可複選）導師評估

導師簽章：______________

□有中輟之虞 □有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第三階段】危機狀態（可複選）輔導人員評估

輔導人員簽章：_____________

□有中輟之虞 □有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第四階段】輔導策略

輔導單位評估簽章：______________

□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象

□需安排認輔老師

□需安排高關懷課程（□其他）

□需轉介中介教育（□合作式中途班 □大寮慈輝班）

□需轉介家庭教育中心（最需關懷家庭-申請志工輔導）

□需提報兒少保護

□需轉介心理師進行個別諮商

□需通報社會處高風險家庭

□需轉介其他服務方案，
名稱：

學校名稱

中輟生人數

復學生人數

長期缺課人數

課程

節數

課程內容

106年度

(迄今)

105

年度

106年度

(迄今)

105

年度

106年度

(迄今)

105

年度

文山

高中

1

9

0

9

3

10

130

開卷有益閱讀樂、自我探索地圖、情緒管理、個別晤談、團體輔導、吉他、木工工作坊、汽車維修、料理東西軍、拼貼藝術、社區志工服務、環境美化、我的未來不是夢、生活與道德教育、電腦e點通、桌遊、戶外活動體驗、跑酷

學校名稱

中輟生人數

復學生人數

長期缺課人數

課程

節數

課程內容

106年度

(迄今)

105

年度

106年度

(迄今)

105

年度

106年度

(迄今)

105

年度

文山

高中

1

9

0

9

3

10

100

開卷有益閱讀樂、自我探索地圖、情緒管理、個別晤談、團體輔導、吉他、木工工作坊、汽車維修、料理東西軍、拼貼藝術、社區志工服務、環境美化、我的未來不是夢、生活與道德教育、電腦e點通、桌遊、戶外活動體驗、跑酷