財團法人國際單親兒童文教基金會
第十二屆傑出單親家長推薦/申請表
姓名 | 身分證字號 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||
教 養 子 女 (請依子女年齡、性別、就學/就業填寫) | 年齡: 性別: □就學□就業 | ||||||||
年齡: 性別: □就學□就業 | |||||||||
年齡: 性別: □就學□就業 | |||||||||
住址 | |||||||||
聯絡電話 | (O) （H） 手機： | ||||||||
現職服務單位 與職稱 | /Line ID | ||||||||
婚姻狀況 | □離婚□喪偶□未婚單親 | 學歷 | |||||||
申請人簽名 | 簽章 | 附註 | ※推薦單位負責人或推薦人應取得 被推薦人同意親自簽名蓋章 | ||||||
推薦單位 或推薦人 (自行申請者不需填寫) | 簽章 | 單位名稱： | |||||||
推薦人/聯絡人： | |||||||||
聯絡電話(公)： | 手機： | ||||||||
＊□同意：因個資法要求，本基金會並不會將您的全名公開於得獎相關芳名錄上(務必親筆勾選) | |||||||||
附註：一、本表可至國際單親兒童文教基金會網站下載，網址：www.spef.org.tw
二、請附114/9/1後申請之全戶戶籍謄本正本（需含紀事內容）、推薦/申請表暨家庭狀況一、二、三表格、113年綜合所得稅及財產清單正本、及其他佐證資料合併訂於文件左上角，掛號郵寄至「220781新北市板橋區文化路一段266號9樓之2」財團法人國際單親兒童文教基金會-傑出家長申請。
三、若文件不齊將視為無效，不另行通知
四、申請／推薦時間自114年10月1日起至114年11月21日止（以郵戳為憑）。
家庭狀況一（原生家庭成長紀要、求學過程及就業過程）： |
家庭狀況二（認識對象踏入婚姻，成為單親的過程）： |
家庭狀況三：目前家庭現況（含居住就業、經濟狀況概述、子女就學及親子互動情形，及優良事蹟、個人社會服務參與經驗等） |
※如不敷填寫可自行加頁。