崇右影藝科技大學年度傑出校友申請表

中文姓名

出生 日期

　年　月　日

照片

^{(或電子檔)}

^{供公告使用}

護照英文名

^甄選傑出

^校友獎項

^分類

^{( ) 1.教育服務類 ( )2.學術成就類 ( )3.企業經營類}

^{( )4.社會服務類 ( )5.文藝體育類 ( )6.行誼典範類}

^聯絡地址

^公司：

^住家：

^聯絡電話

^{公司： 住家： 傳真：}

^{行動電話：} E-mail： LINE：

^學籍資料

^學系(所) ^{年 入學 學系}(所)^年

^{□ 畢業 □ 肄業 □ 結業}

^學歷

^{（表格不敷使用可另紙書寫）}

^經歷

^{（表格不敷使用可另紙書寫）}

^現任職務

^{（表格不敷使用可另紙書寫）}

^傑出事蹟

^{（表格不敷使用可另紙書寫）}

^電子附件

 傑出校友候選人申請(推薦)表候選人附件資料 候選人照片電子檔

^{推薦單位 （章戳）}

^注意

^事項

1. 本表可逕自崇右影藝科技大學網站(http://www.cit.edu.tw/home.html) → 校友會專區下載

2. 傑出校友將於十月校慶期間公開表揚。

3. 本表請加蓋單位章，連同附件交寄崇右影藝科技大學校友會辦公室，並請將電子檔 (.doc) 寄送[email protected] 承辦人陸子玲小姐。