指定用途單獨管理運用金錢信託契約
壹、申請書
一、當事人指：
１、委託人：
名稱/姓名：，法定代理人：
身份證/營利事業統一編號：
住所/主營業所：
通訊地址：
電話：
傳真：
e-mail：
２、受託人：
名稱：，法定代理人：
營利事業統一編號：
主營業所：
電話：
傳真：
e-mail：
本契約之關係人即受益人指：
名稱/姓名：，法定代理人：
身份證/營利事業統一編號：
住所/主營業所：
通訊地址：
電話：
傳真：
e-mail：
□ 委託人保留可終止契約及變更受益人之權利。
二、信託財產之種類、名稱、數量及價額
種類：現金
幣別：□新台幣
□(其他幣別，請註明)
第一期金額 ： 元整
約定最低金額： 元整
三、信託存續期間
□ 本信託契約不定存續期間，自本信託契約簽訂並信託人繳付第一期信託資金之日起生效，迄信託契約全部終止受託人退還信託資金之日失效。
□ 本信託契約存續期間 年，期滿除經委託人或受託人於期滿前 個月前書面通知他方於期滿時終止信託契約外，本信託契約自動展延 年；展延期滿時亦同，展延次數無限制。
四、營運範圍或方法即指定用途
投資種類
投資金額限制
投資比例限制
其他附註條件
1.銀行存款
2.政府債券、金融債券、短期票券
3.以前款為標的之附條件交易
4.上市、上櫃公司發行之股票、公司債、可轉換公司債
5.黃金、外匯、動產及不動產
6.期貨及衍生性金融商品
7.其他信託業發行之金融資產證券化受益證券
8.上市受益憑證、國內外基金
9.經主管機關核准之投資工具
五、信託專戶名義：(受託人名稱)受託單獨管理 信託財產專戶
六、信託收益之處理
□ 信託財產
□ 信託財產中之(信託財產種類名稱)
其每月/年(※應擇一或約定其他期間)底之運用收益，扣除其所衍生之稅賦及必要費用後，其中百分之 滾入信託財產繼續運用，其餘依下表方式分配予受益人：
受益人姓名、名稱
身分證統一編號
受益比例
交付時機
交付方式
備註
□ 同 意
七、委託人 受託人為信託業法第廿七條之行為。
□ 不同意
八、受託人之報酬標準、種類、計算方法、支付時期及方法
委託人應依下列標準計算給付受託人報酬，並應於 (給付時間) 以(幣別) 給付之，受託人得於 (撥款時間) 自信託財產取償之：
(請詳列)
九、受益人不同意受託人為下列信託業法第廿七條之行為：
□ 以信託財產購買其銀行業務部門經理之有價證券或票券。
□ 以信託財產存放於其銀行業務部門或其利害關係人處作為存款。
□ 以信託財產與本身或其利害關係人為信託業法第廿五條以外之其他交易。
十、委託人同意受託人及與本件信託財產有關之金融機構
□ 處理本件信託事務必要
得於 範圍內搜集、電腦處理及利
□ 章程所定營業項目
用委託人之個人資料。
□ 同 意
受託人為金融機構者，委託人 財團法人金融聯合徵
□ 不同意
信中心得於其業務必要範圍內搜集、電腦處理及利用委託人之個人資料。
□ 同 意
受託人為金融控股公司之子公司者，委託人 受託人之 □ 不同意
金融控股母公司暨屬同一金融控股母公司之其他子公司為業務行銷目的之需要，得搜集、電腦處理及利用委託人之個人資料。
※請注意搜集範圍不及於受益人，如擬包括受益人，需另經受益人同意。
□ 每 年
十一、受託人應 向委託人作定期會計報告。
□ (請記明)
十二、合意管轄法院：台灣 地方法院。
十三、其他約定：除如後附「指定用途單獨管理運用金錢信託契約」條款所載外，另特約如下：
(請載明)
十四、本契約之附件為本契約之一部分；本契約各項約定如有不一致之處，以申請書之記載為優先。
中 華 民 國 年 月 日
立信託契約書人
委 託 人：
法定代理人：
受 託 人：
法定代理人：
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