外國發行人股票創新板第一上市申請書
受文者：臺灣證券交易所股份有限公司
主 旨：本公司擬依貴公司有價證券上市審查準則第29條向貴公司申請上市，茲依證券交易法及貴公司相關章則之規定，檢具有價證券上市契約連同規定文件，敬請惠予辦理。
申請公司 | 股份有限公司 | 發行人國籍 |
|
名稱 |
公司設立 登記日期 |
| 實收資本額 |
|
申請上市 股票種類 | 每股金額(元) | 發行股數(股) | 發行總額(元) |
普通股 |
|
|
|
代理資訊揭露之專責機構名稱及地址 |
| 代理繳納稅捐之專責機構名稱及地址 |
|
股務代理機構名稱及地址 |
| 訴訟及非訴訟代理人名稱及地址 |
|
上市前公開銷售股票之來源 | 除作為證券承銷商穩定承銷價格之過額配售外，全數係現金增資發行股票。 |
申請日期 | 中華民國年月日 |
備註 | 下列書件得採行紙本或電子方式遞送： 附件一、八之財務報告、九、二十二、二十六、三十、三十一、三十三。 |
附
件 | 外國發行人依所屬國法律組織登記法人之證明文件一份。 陸資持股逾30%或具有控制能力者，應檢送主管機關專案許可證明文件一份暨許可後陸資持股無重大變化聲明書。 經董事會或股東會決議有價證券上市之紀錄一份。 有價證券上市契約五份。 股票發行計畫一份。 外國股票保管機構與中華民國境內證券集中保管事業簽訂之保管契約稿本一份。 外國發行人在中華民國境內委任或指定專責代理機構之證明文件各一份：
專業股務代理機構契約書。 訴訟及非訴訟代理人授權書。 代理資訊揭露專責機構契約書。 代理繳納稅捐之專責機構契約書。
經聯合會計師事務所簽證之最近一年度合併財務報告一份；申請日期已逾各季終了後四十五天者，加附申請年度最近一季經會計師查核或核閱之季合併財務報告，且須經董事長、經理人及會計主管簽名或蓋章，並出具財務報告內容無虛偽或隱匿之聲明書一份；前述相關會計師查帳工作底稿、永久檔案及會計師填製之「會計師簽證作業覆核表」一份。 外國發行人申請當季及次一季之財務預測資訊。 會計師出具最近二年內部控制制度建議書一份（無則免附）及會計師專案審查公司內部控制制度之審查報告一份及會計師就申請股票上市公司內部控制制度審查複核表。 證券承銷商之「股票上市評估報告」十五份、其工作底稿、評估項目工作底稿索引表及所載事項無虛偽、隱匿之聲明書一份、撰寫評估報告人員名單及相關懲處記錄。 上市條件檢查表一份。 證券承銷商填製之「上市審查準則第三十一條各款情事審查表」一份。 公開說明書稿本十五份及公開說明書稿本電子檔上傳至主管機關指定之資訊申報網站（https://siis.twse.com.tw）之證明文件一份。 律師填製之「外國發行人申請股票創新板第一上市法律事項檢查表」一份、其工作底稿，以及律師與外國發行人所出具其彼此間並無前開檢查表之填表注意事項四所列情事之聲明書各一份。 股權分散表書面一份，附同股權分散達於規定標準之承諾書一份。 外國發行人與證券承銷商共同訂定承銷價格之依據及方式之說明書一份。 外國發行人就本股票上市申請書及其附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明書各一份。 股票集中保管承諾書一份。 申請公司產業類別檢核表。 外國發行人之董事及持股百分之十以上股東如與他人訂有股份買賣且附買回條件之協議者，該等於申請時仍屬有效之協議書及相關資料各一份。 外國發行人就公司治理運作情形自我評量並填製公司治理評鑑自評報告，且須經證券承銷商評估並出具意見一份。 證券承銷商出具已履行盡職調查程序，所出具之評估報告及其他書件暨其附件均屬真實且無隱匿或遺漏外國發行人之重要財務業務資訊之承諾書。 外國發行人出具願依交易所有價證券上市審查準則第三十四條辦理，暨於所屬國辦理增資時，以書面通知貴公司之承諾書。 臺灣集中保管結算所股份有限公司所出具外國發行人專業股務代理機構或股務單位之辦理股務人員與設備最
近三年度皆符合規定之證明文件。 證券承銷商輔導人員進修公司治理相關課程三小時之證明文件一份。 申請公司、證券承銷商、律師及會計師所出具之誠信聲明書各一份。 申請公司（含董事及經理人）、證券承銷商及律師出具之未受違反法令調查之聲明書、意見書各一份。 內部人名單及持股情形一份。 申請公司之負責人、董事及持股百分之十以上股東業已參加證券法規研習課程暨其董事於申請日最近一年內業進修公司治理相關課程三小時之證明一份。 申請公司出具載明「將電子方式列為股東表決權行使管道、採候選人提名制度選出董事暨設置審計委員會」內容之公司章程一份。 申請公司出具之財務報告編製能力說明評估表暨會計師對公司財務報告編製能力之說明及建議。 申請公司為其董事投保責任保險之相關證明文件一份。 中介機構評估查核程序檢查表。 申請公司有所營事業嚴重衰退或無獲利之情形者，應出具「上市掛牌後一個月內至公開資訊觀測站『提升企業價值計畫專區』輸入提升企業價值具體規劃作法及執行情形」之聲明書一份。 其他必要之證明文件或資料。
|
外國發行人：
代表人：
（簽章） 公司地址： 聯絡人：
聯絡電話： 訴訟及非訟訴代理人：
(簽章) 住址： 聯絡電話： |