財 表三
人員劑量佩章使用停用申請表
（請參閱背面之填表說明）
身份證字號 | 姓名 | 出生年月日 | 射源種類 | 工作分類 | 佩章類別 | 性別 | 申請項目 | 使用/停用日期 | |||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
請自行影印留底！ | □男□女 | □新增□停用 | |||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
□男□女 | □新增□停用 | ||||||||||||||||||||||||
單位代碼 | － | 佩章負責人 | 輻射防護人員 (無則免填) | 部門主管 | |||||||||||||||||||||
說明：1.單位代碼：首次申請之單位，不需填寫；已申請之單位，請務必填寫。
2. 佩章使用者異動，請於每月20日前填寫本表，以郵寄、傳真或e-mail方式通知本協會，
協會地址：300新竹市光復路二段295號15樓之1電話：03- 5722224 傳真：03-5722521 e-mail：[email protected]網址：www.rpa.org.tw
1 填
表 說 明
2. 姓名：請填中文姓名，若無中文姓名請填英文名（儘量在8個字母以內）。
3. 出生年月日：請以民國年表示。
4. 射源種類：工作人員可能接觸之射源，請填代碼，可複選。
(1) 射線、(2) 射線、(3) β粒子、(4) α粒子、(5) 中子、(6) 其他荷電粒子。
5. 工作分類：請填代碼（如3A）。
核燃料循環
1E反應器運轉：運轉核反應器與支援反應器運轉之人員。
1G核燃料循環研究：包括減容中心、廢料貯存場、台電公司核能管理部門等人員。
醫用
2A放射診斷：牙科之外各類X光診斷透視、照相及電腦斷層攝影。
2B放射牙科：牙科之X光診斷應用。
2C核子醫學：非密封放射性物質應用於治療與診斷。
2D放射治療：應用加速器、核反應器、X光及各種密封放射性物質作近接或遠隔放射治療。
2E所有其他應用：所有不屬於2A、2B、2C、2D之醫療應用。
工業用
3A工業照射：利用輻射源作食物保存、醫療器材滅菌、農產品改良等應用。
3B工業放射照相：使用放射性核種或X射線作鋼板、管線焊縫或鑄件成品照相檢驗。
3
3D放射性同位素製造：製造放射性同位素或射源。
3E測井：指井中所有包括下降及升起放射性物質和用於偵測放射性物質之度量設施或工具之操作。本項操作之目的為獲得井及鄰近區域組成之資料，這些資料可能用於油、氣、礦物、地下水或地質之探勘。
3F加速器運轉：用於工業應用加速器之運轉。
3G所有其他工業應用：所有不屬於3A至3F項目之工業應用。
天然射源
4A民用飛行：非軍事用途之飛行。
4B採煤業：煤礦探勘與採礦等。
4C其他採礦業：煤礦之外其他礦物之探勘與採礦等。
4D石油與天然氣工業：石油與天然氣之煉製與運送等工業。
4E礦物與礦石處理：石油與天然氣之外所有礦物與礦石之洗礦及處理等。
其他
6A教育機構：學校及其他教育機構之員工、學生等。
6B獸醫：放射線應用於獸醫領域。
6C其他：研究機構、輻防與偵測等服務業及其他不屬於本表所列項目者。
6D嚴重效應之意外：意外事故且劑量超過劑量限度者。
6. 佩章類別：A光子/貝他佩章F指環劑量計(C)中子佩章，請填代碼，可複選。
7. 性別：請打ˇ選擇。
8. 申請項目：請打ˇ選擇。
9. 使用/停用日期：請填使用或停用之起始日期。