臺北市大橋國小108學年度課後照顧班教師甄選報名錶

姓 名

姓別

出生年月日

民國 年 月 日

身分證字號

地址

電話

日： 夜：

行動：

e-mail

現職

學 歷

畢 業 學 校

系 、 所

日(夜)間部

修業起訖年月

證書字號

繳 驗 證 件

類 別

證書字號

發證日期

發證機關

備註

合格教師證書

教育學分證明

課照結訓證明

專長或特殊表現證明

文件

1.

2.

3.

4.

繳驗證件名稱

□國民身分證

□學經歷證件 件

□教育專業學分證件

□身心障礙手冊

□合格教師證書

□實習教師證書

□切結書

□回郵信封

證件驗畢發還簽收處

審查

意見

□資格符合

審查人

填表人

□資格不符

年 月 日

注意

事項

與

切結書

1.相關證明文件以原始證件為準，驗畢發還，留影印本。

2.請親自報名或委託報名。

4.審核如有異議，得於報名當天以書面檢附有關證件立即送審核人員審核。

5.本人保證無違反教師法第 14 條或教育人員任用條例第 31 條各款及第 33 條之情事或患 有開放性肺結核、法定傳染病等。否則，本人願自動辭去職務，退還貴校聘書。

6. 本人確無公務人員特種考試身心障礙人員考試規則第六條規定體格不合格之情事，否則，自願無條件放棄錄取資格，絕無異議。

7.本人保證非留職停薪教師，否則無條件放棄錄取聘任資格。

8.本人繳驗證件或影印本如有不實者，自負法律責任。

切結（應考）人簽章：

中 華 民 國 年 月 日