第七屆Only Love
大學生公益大使創意衛教活動企劃書
活動計畫名稱
指導單位 | 財團法人國紹泌尿科學教育基金會 | |
申請單位 | 大學名稱(全銜) | 社團或系所名稱(全銜) |
指導老師 | Email: 手機: | |
學生代表 | Email: 手機: | |
協辦單位 | ||
活動日期 | ||
活動地點 | ||
填報日期 | 中華民國 年 月 日 | |
活動企劃書目錄
活動計畫名稱：
活動營隊簡介：
活動目標與特色：
活動指導老師人數、簡介:
大學生團隊人數、其他團體人數暨相關資料：
協辦單位簡介：
衛教主題、活動教案、實施步驟(含時間、地點、活動執行方式等說明)
參與對象與人數預估：
預定執行進度與預估成效 (量化、質化或其他績效指標目標說明)：
工作人員名冊與人力配置：
經費預算表：
附錄：(一)課程前測問卷、後測問卷(加分選項)、(二)其他
統計表
(以下數表為必附表格，範例)
工作人員名冊&人力配置
活動名稱： | 團隊名稱： | |||||||
姓名 | 性別 | 任職單位或就讀學校系所、系級 | 職稱 | 聯絡電話 | 專長簡介 | 擔任工作 | ||
指導老師 | ||||||||
社長 | ||||||||
(自行設計、增列)
經費預算表
項 目 (請填細項) | 單位自籌 金額 | 申請其他單位補助金額 | 申請國紹補助金額 | 合 計 (元) | 說明 (單價*數量=總計) |
租車費 (40人座) | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 15,000 | 阿里山鄉山美國小至嘉義中正大學來回各一趟 (7,500*2=1,5000) |
總 計 | 元 | 元 | 元 |
*向2個以上機關申請補助時，請列明全部經費內容及向各機關申請補助之項目及金額。
預估成效
質性指標(請盡量具體描述，以下舉例)
學生完成學習如何操作……
學生對如何防範霸凌,知道向老師求助
學生知道如遇到霸凌或性疾病時,可向當地衛生教育等機關請求協助(知道如何獲得地址,電話,網站等資訊)
……………………
量化指標(必附)
1.服務時數統計(必附)
活動總時數 (以分鐘計) | 衛教單元時數 (以分鐘計) | 衛教活動比例 (佔總活動時數比例%) | 公益服務總時數 (以分鐘計，平均每位大學生所投入時間) |
2.服務人數統計(必附)
服務人數統計表(依此表格式,勿修改)
類別 | 指導 教師 | 大學生 | 其他 志工 | 活動地點 | 活動對象 (可複選) | 預估活動對象 受益總人數 |
人數 小計 | 北部 中部 南部 東部 離島 外國 地點:屏東縣瑪家鄉瑪家國民小學、里民活動中心 | 國小生 國中生 高中生 大學生 社區民眾 | 國小生58人 國中生72人 社區居民300人次 合計:430名 | |||
總計 | ||||||
3.其他相關統計(可自行增加其他量化統計項目)