基 【單項評估專用】
姓名:性別: □男□女 出生:年月日
醫學相關診斷：
教育相關診斷：
▲評估內容主要問題：
一、感覺統合功能：
平衡反應：□正常 □稍差 □差 注意力缺失：□正常 □稍差 □差
手眼協調：□正常 □稍差 □差 兩側身體協調：□正常 □稍差 □差
形狀及空間視知覺：□正常 □稍差 □差 動作計劃能力：□正常 □稍差 □差
粗動作協調能力：□正常 □稍差 □差 肌肉張力：□正常 □稍差 □差
對聲音反應：□正常 □過低 □過高 對動作反應：□正常 □過低 □過高
重力不安全感：□無 □輕度 □重度 觸覺防禦：□無 □輕度 □重度
二、動作控制能力：
頭部控制能力：□正常 □稍差 □差 軀幹控制能力：□正常 □稍差 □差
肩關節穩定度：□正常 □稍差 □差 腕關節穩定度：□正常 □稍差 □差
精細動作控制能力：□正常 □稍差 □差 肌肉張力：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、日常生活自理能力：
進食功能：__________ I:獨立
穿脫衣物：__________ PI:半獨立
個人衛生：__________ PD:半依賴
輔具使用：__________ D:依賴
移位能力：__________
四、語言理解表達：
語言理解：□正常 □稍差 □差 語言表達：□正常 □稍差 □差
五、其他問題：
六、評量綜合意見：
※建議服務頻率：□兩週一次 □一個月一次 □兩個月一次 □一學期一次 □其他
□不需要（結案）
職能治療師:╴╴╴╴╴╴╴╴ 評估日期: 年 月 日