預警學生自評表
同學您好：
在大學學習的日子中，您可能遇到學習、經濟、家庭、生活、同儕等的問題，而導致成績低落的情形，為了協助您渡過這個難關，學校想請您簡單的進行自我評量，協助我們了解您的情形與需求。如果您想要接受學校的協助，改善自己的學習狀況，我們會依據您的需求轉介至校內相關輔導單位，您所填寫的自評表內容僅會由學系、教務處及轉介單位使用，請放心填答。
一、學生基本資料 | ||||||
學系 | 學號 | |||||
姓名 | ||||||
備註：若您需要輔導，輔導單位將會以email與電話跟您聯繫，故請填寫能夠聯繫到您的資料。 | ||||||
二、學生自評學習狀況(請您說明造成成績低落的原因及希望獲得的協助) | ||||||
學習狀況 | 課程內容較難理解與學習 | 家庭有突發狀況與事件 | ||||
覺得系上的課程與自身興趣不合 | 最近有較大心理壓力，如失戀、情緒低落。 | |||||
無法融入同儕 (人際關係問題) | 經濟壓力較大，常需要工讀補助生活 | |||||
其他情形，請以文字說明： | ||||||
接受輔導意願 | 我願意接受輔導 (請填寫以下資料，勾選後並簽名即同意將個人資料轉介至輔導單位) | |||||
我不願意接受輔導 (以下資料免填) | ||||||
接受輔導項目 (請勾選) | 輔導單位 | 輔導方式說明 | ||||
學習輔導 | 教學卓越中心 | 預警學生輔導方案，由學系推薦學生擔任輔導助教，於學期間進行學習輔導工作。 | ||||
心理輔導 | 心理諮商輔導中心 | 透過諮商中心一對一專業輔導服務，協助當事人處理情緒困擾及增進自我覺察 | ||||
系主任/導師晤談 | 學系 | 由系主任/導師晤談，了解學生是否有修課上或其他事件的狀況。(晤談後請填寫五、學系輔導情形) | ||||
備註： 若您選擇教學卓越中心之「預警學生輔導方案」，將會由學系推薦學生擔任您的輔導助教，依據您的學習需求於每年4-5月或11-12月間進行一對一的課業輔導，請密切與輔導助教聯繫，讓助教協助您的學習。 學生簽名：____________________________________ | ||||||
--下頁為學系填寫部分--
學系填寫部分 |
二、學系輔導情形(學生勾選由系主任/導師晤談後，經晤談後，請填寫本欄) |
請簡述學生晤談結果，與後續輔導建議 |
屢次無法聯繫學生 (請學系填寫以下聯繫紀錄) |
※學系聯繫學生紀錄 |
學系晤談人員簽章：__________________________ 晤談日期：_____年_____月_____日 |
說明：1.請將本自評表掃描之電子檔送教學卓越中心，進行後續輔導工作。
2.建議學系留存本自評表正本，可作為爾後學系評鑑輔導學生之佐證資料。