委託試驗登記單（一）與（二）申請表

委

託

者

資

訊

委 託 者

及 地 址

□第一聯 存 根 □第二聯 由試驗員保存 □第三聯 繳費憑證 □第四聯 由送驗者保存

樣品名稱

及 數 量

取 樣 者

製造廠商

工程名稱

案 號

送 驗 者

簽 章

(本委託單經簽章後同意下述測試內容並同意橡膠中心保留修改之權利)

連絡電話

及 傳 真

發票抬頭

統一編號

□郵寄報告

□自 取

收件人

地址

報告份數

中文 份

英文 份

試驗項目

※留樣退樣□是(樣品保留期限為試驗後1個月)□否(未勾選視同不退樣) ※是否需TAF標誌□是□否(未勾選視同不加註及同意依橡膠中心制定作業程序辦理）

※委託者未指定試驗規範年版時，則依試驗室之最新年版進行。※預定完成日期：____年____月____日

試驗費用

萬 仟 佰 拾 元整(含稅)

經辦人員

試驗人員

委

託

者

資

訊

委 託 者

及 地 址

□第一聯 存 根 □第二聯 由試驗員保存 □第三聯 繳費憑證 □第四聯 由送驗者保存

樣品名稱

及 數 量

取 樣 者

製造廠商

工程名稱

案 號

送 驗 者

簽 章

(本委託單經簽章後同意下述測試內容並同意橡膠中心保留修改之權利)

連絡電話

及 傳 真

發票抬頭

統一編號

■郵寄報告

□自 取

收件人

地址

報告份數

中文 份

英文 份

試驗項目

1.□硬度 □CNS 3555(durometer A) □ASTM D2240 (Type A) □JIS K6253-3 □

2.□抗拉強度 □CNS 3553 □ASTM D412 □JIS K6251 □

3.□斷裂伸長率 □CNS 3553 □ASTM D412 □JIS K6251 □

4.□撕裂強度 □CNS 3559 □ASTM D624 □JIS K6252-1 □

5.□剝離強度 □CNS 15932-3 □ASTM D429 □JIS K6256-3 □

6.□壓縮強度 □CNS 10019 □ASTM D575 □JIS K6254 □

7.□比 重 □CNS 8834 □ASTM D297 □JIS K6268 □

8.加熱老化試驗 ℃× 小時□CNS 3556 □ASTM D573 □JIS K6257 □

8.1 □硬度變化 8.2 □抗拉強度變化率 8.3 □斷裂伸長率變化率 8.4□體積變化率

9.耐液試驗 ℃× 小時×

□CNS 3562 □ASTM D471 □JIS K6258 □

9.1 □硬度變化 9.2 □抗拉強度變化率 9.3 □斷裂伸長率變化率 9.4□體積變化率

10.壓縮永久變形率 ℃× 小時 □CNS 3560 □ASTM D395 □JIS K6262 □

11.耐臭氧試驗 pphm, %, ,℃ h □

□CNS 10018 □ASTM D1149 □ASTM D1171 □JIS K6259-1

12.耐低溫試驗 ℃,□液態 □氣態 □CNS 3564 □ASTM D2137 □

13.磨耗試驗 □CNS 734:1956(AKRON) □CNS 734:2014 □ISO 4649 □

※留樣退樣□是(樣品保留期限為試驗後1個月)□否(未勾選視同不退樣) ※是否需TAF標誌□是□否(未勾選視同不加註及同意依橡膠中心制定作業程序辦理）※委託者未指定試驗規範年版時，則依試驗室之最新年版進行。※預定完成日期：____年____月____日

試驗費用

萬 仟 佰 拾 元整(含稅)

經辦人員

試驗人員