自我檢核表
本企業___________________ (統一編號:_________)
申請「第二十三屆臺中市金手獎」,茲自我檢核及切結如下:
項次 | 檢核事項 | 是 (打✔) | 否 (打✔) | |
(一) | 本企業合乎以下標準(符合下列其中一項即可): □資本額新臺幣1億元以下。 □員工人數未滿200人(計算基準:民國112年4月至113年3月勞保平均人數)。 | |||
(二) | 本企業為製造業 (請參考https://reurl.cc/8qyRQj分類及定義) 。 | |||
(三) | 本企業及工廠均登記在本市。 | |||
(四) | 本企業成立時間在3年以上(民國110年3月31日前成立者)。 | |||
(五) | 本企業民國110-112年,其中2年稅前稅後均獲利。 | |||
(六) | 本企業民國112年無累積虧損及無退票紀錄。 | |||
(七) | 本企業負責人擁有中華民國國籍。 | |||
(八) | 本企業於申請日前2年內曾發生以下事件(判定標準參考附錄): | |||
1.曾發生「重大勞資爭議」事件或「重大職業災害」事件。 | ||||
2.違反其他主管機關(環境保護、勞動、食品、藥品、金融等)相關法規同一法條,處分達2次以上或經移送判刑確定。 | ||||
3.企業或其負責人有爭議事件致影響社會觀感或本獎項形象。 | ||||
(九) | 本企業應備文件(請逐項檢核): □ 1.線上資料表填寫:https://forms.gle/zUR27GHmUAUjqS248。 □ 2.自我檢核表(正本)。 □ 3.個人資料提供同意書(正本)。 □ 4.企業基本資料表(附表1-1、1-2)。 □ 5.組織架構圖及職能說明(附表2)。 □ 6.企業事蹟說明書(附表3)。 □ 7.企業登記證明文件(或商業登記證明文件): ※請至「商工登記公示資料查詢服務網」(https://findbiz.nat.gov.tw/)查詢,列印「公司/商業基本資料」。 □ 8.工廠登記證明文件(或特定工廠登記證明文件): ※請至「商工登記公示資料查詢服務網」(https://findbiz.nat.gov.tw/)查詢,勾選資料種類:「工廠」後列印。 □ 9.企業負責人身分證影本。 □ 10.民國110-112年公司合格會計師財務簽證資料或公司資產負債表、損益表。 □ 11.民國112年4月至113年3月勞保局投保單位繳費證明書和投保人數資料: ※繳費證明書,請至勞動部勞工保險局-投保單位網路申報及查詢作業系統(保險費繳費證明查詢及列印/https://edesk.bli.gov.tw/cpa/);投保人數資料表可至上述網站中-月末投保人數資料表查詢列印。 □ 12.國稅局核發之去(112)年無欠稅證明(正本)。 □ 13.地方稅務局核發之去(112)年無欠稅證明(正本)。 □ 14.臺灣票據交換所臺中市分所核發之無退票紀錄證明(正本)。 □ 15.其他事蹟證明相關文件影本。 □ 16.相關照片4-5 張(含企業大門、辦公室全景、生產線作業、產品等)。 □ 17.申請資料紙本正本1份(上述編號2~16,請依序裝訂,採A4雙面印製並膠裝成冊)。 □ 18.申請資料電子檔1份(上述編號2~16,請提供隨身碟或雲端下載網址)。 ※相關證明文件如為影本須加蓋企業大小章。 | |||
附註 | 1.第(一)項至第(七)項勾選「否」或未勾選者,不得申請本獎項。 2.第(八)項勾選「是」或未勾選者,不得申請本獎項。 3.第(八)項本會將行文相關主管機關協助調查案件紀錄,以供評審委員參考。 4.第(九)項有缺件者請加註說明,並於期限內補齊;逾期未補齊者,不得申請本獎項。 5.第(九)項電子檔文件檢附說明:
6.本檢核表填妥後附於申請文件正本內遞送。 | |||
承諾配合事項 | 1.同意「企業基本資料表」資料供主辦單位及執行單位辦理獎項審核過程及後續聯繫之用。 2.本企業上述勾選或申請資料均屬實,若有不符情形,願負一切責任並放棄申請資格。 3.本企業上述勾選或申請資料內容如有不實陳述,審查期間如經查證有違章廠房、符合檢核事項第(八)項之情事,同意由主辦單位無條件取消參選資格,亦不具獲獎資格。 | |||
企業章欄位 | 負責人章欄位 中華民國113年 月 日 |
個人資料提供同意書
一、臺中市工商發展投資策進會(以下簡稱本會)及執行單位取得您的個人資料,目的在於
個人資料保護法及相關法令之規定下,依本會隱私權保護政策,蒐集、處理及利用您
的個人資料。
二、請您提供以下個人資料:姓名、出生年月日、國民身份證統一編號、連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL或居住地址)或其他得以直接或間接識別您個人之資料。
三、您同意本會以您所提供的個人資料確認您的身份、與您進行連絡、提供您本會之相關
服務及資訊,以及其他隱私權保護政策規範之使用方式。
四、您可依個人資料保護法,就您的個人資料向本會:
請求查詢或閱覽。
製給複製本。
請求補充或更正。
請求停止蒐集、處理及利用。
請求刪除。但因本會執行職務或業務所必需者,本會得拒絕之。
五、您可自由選擇是否提供本會您的個人資料,但若您所提供之個人資料,經檢舉或本會
發現不足以確認您的身分真實性或其他個人資料冒用、盜用、資料不實等情形,本會
有權暫時停止提供對您的服務,若有不便之處敬請見諒。
六、您瞭解此同意符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本會蒐集、處理
及利用您的個人資料之效果。
□ 我已閱讀並且接受上述同意書內容
立
書 人
企業名稱:
(簽章)
負 責 人: (簽章)
中華民國113年 月 日
附表1-1
企業基本資料表
企業名稱 | |||||||||||||
負責人: | 員工人數(以當年度平均之勞保人數計算) 110年度: 人/月 111年度: 人/月 112年度: 人/月 110年4月~113年3月: 人/月 | ||||||||||||
統一編號: | 設立日期:民國 年 月 日 | ||||||||||||
財務狀況 | 年度/項目 | 110年 | 111年 | 112年 | |||||||||
實收資本額(萬元) | |||||||||||||
營業額(萬元) | |||||||||||||
稅前淨利(萬元) | |||||||||||||
稅後淨利(萬元) | |||||||||||||
保留盈餘(萬元) | |||||||||||||
企業地址 | 地址:( ) | ||||||||||||
工 廠 地 點 及 實 訪 勾 選 | 訪視勾選 | 1.請詳實填寫全部國內工廠設立資料(欄位不足請自行增加) 2.實地訪視地點勾選:請盡量以有主要生產線地點為主 | |||||||||||
○ | 工廠地址:( ) 工廠登記編號: | ||||||||||||
○ | 工廠地址:( ) 工廠登記編號: | ||||||||||||
○ | 工廠地址:( ) 工廠登記編號: | ||||||||||||
○ | 工廠地址:( ) 工廠登記編號: | ||||||||||||
海外投資 狀況 | 是否有在海外設廠投資:○是 ○否 海外設廠地點: (請註明國家城市) | ||||||||||||
聯絡人 | 職稱 | 電話 | 公司:( ) 分機 手機: | ||||||||||
產業別 | 請參閱行業別分類表(https://reurl.cc/8qyRQj)填寫(範例:084食用油脂製造業) 代碼/說明: | ||||||||||||
主要產品名稱(50字以內) | |||||||||||||
附表 1-2
企業沿革與未來展望
如篇幅不足,請自行增加頁數。
附表 2
組織架構圖及職能說明
如篇幅不足,請自行增加頁數。
附表3
企業事蹟說明書
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
如篇幅不足,請自行增加頁數。
附 錄
勞資關係方面
依據勞動部「處理重大勞資爭議事件實施要點」第三點規定,下列情形視為「重大勞資爭議」事件:
公營、公用及交通事業或具有危險性、特殊性行業之勞資爭議,有影響公眾生活或造成公共危險者。
發生勞資爭議之事業單位,有擴及其關係企業者。
其他勞資爭議有急速發展或擴大而影響社會秩序者。
職業安全與衛生方面
依據「勞動檢查法」第27條暨「勞動檢查法施行細則」第31條規定,所稱重大職業災害,係指下列職業災害之一:
發生死亡災害者。
發生災害之罹災人數在三人以上者。
氨、氯、氟化氫、光氣、硫化氫、二氧化硫等化學物質之洩漏,致發生一人以上罹災勞工需住院治療者。
其他經中央主管機關指定公告之災害。
※本表單無須檢附於申請書內