宜 檔號：010201 保存年限：10 檔案應用：限制開放 | HB-FO-101-1 相片粘貼處 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申請人 姓名 | 簽章 | 申請 日期 | 中華民國 年月日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
身份證 字號 | 性 別 | 男女 | 出生 年月日 | 中華民國 年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
類別 | 醫師中醫師牙醫師醫檢師(生)物理師 (生)職能師(生)語言放射師(生)心理師呼吸師營養師牙體師(生) | 證書 字號 | 字 第號 | 執業科別 (僅醫師需填) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
醫療機構 診療科別 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
醫療機構名稱 | 負責醫師姓名 | 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
醫療機構地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
專科醫師證書字號 | 專字 第號 | ※執業執照 字號 | 宜府衛字第 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
號 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※醫療機 構代碼 | ※開業執照 字號 | 字第號 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
代理人 簽章 | ＊(非本人親自申請者須填) | 代理人 身份證字號 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
擬辦 | 批示 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
承辦人科室主管 | 第三層決行 局長 縣長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
註：申請開業應先依醫療機構設置標準規定將開業場所佈置完成以備檢查。
檢附文件：一、開業＊繳規費開業執照診所一千元，另醫院依醫療法規定。
＊相片三張，一張貼於右上角。
＊診所建築物使用執照影本、平面圖及路線圖。
＊專科證明文件影本及身份證影本一份。＊附醫事人員證書正本登錄。
二、執業＊備封袋裝入１規費三百元。２身份證影本一份。３相片兩張（一貼於右上角）。
＊到職證明書。＊附醫事人員證書正本登錄。＊專科證明文件影本。
有※符號之欄位資料由衛生局填註核給外；餘請逐一詳細填列，以便核對發照。
收費章 | 繳交規費(新台幣) |
第頁共頁 | 300元 1,000元 1,300元 2,000元 其他 |
連絡電話：(03)9322634轉1223
HB-QR-101-1-