員工認股權行使發行普通股上市申報書

年度第 季行使員工認股權所發行普通股上市申報書

公司代號

證券種類編號

本次申報編號

申報公司名稱

有限公司

資本總額

登記資本額

實收資本額

公司設立

登記日期

變更登記日期

上市股票總類

每股金額(元)

發行股數(股)

發行總額(元)

最近一次核准公開發行

日期及文號

已上市股票

普通股

特別股

申報上 市股票

普通股

特別股

累計

普通股

特別股

新股權利義務

與原已發行之股份完全相同。

申報日期

中華民國 年 月 日

附

件

1. 公司變更登記後之證明文件一份。

2. 發給新股向本公司指定之網際網路資訊申報系統申報之資料一份。

3. 所增資發行之股票，請提供該季(期間)無實體發行資料查詢報表一份(852交易查詢報表或ST210網路月報表)。

4. 其他規定之文件。

申

本申報書業經臺灣證券交易所股份有限公司 年 月 日臺證上 字第 號函同意在案

代表人： 　 　　（簽章）

公司地址：

聯絡人： 聯絡電話：

訴訟及非訟訴代理人： (簽章)

住址：

聯絡電話：