宜 附件一
中華民國 年 月 日
建 築 物 茲有 ，擬在下列土地建築 層 造 棟 雜項工作物 業經宜蘭縣政府同意，為申請Combin執照特立此同意書為憑。(本同意書應從同意日起 一 年內提出申請執照，逾期無效。) |
【1.土地標示及使用範圍】 【地號】 鄉鎮市 段 小段 地號 【面積】 ㎡ 【同意使用面積】 ㎡ 【所有權人】 宜蘭縣 【管理機關】 宜蘭縣政府 【法定代理人】縣長 【出生年月日】民國 年 月 日 【電話】 【身分證統一編號】 【住址】 宜蘭市縣政北路1號 |
【2.土地標示及使用範圍】 【地號】 鄉鎮市 段 小段 地號 【面積】 ㎡ 【同意使用面積】 ㎡ 【所有權人】 宜蘭縣 【管理機關】 宜蘭縣政府 【法定代理人】縣長 【出生年月日】民國 年 月 日 【電話】 【身分證統一編號】 【住址】 宜蘭市縣政北路1號 |
【3.土地標示及使用範圍】 【地號】 鄉鎮市 段 小段 地號 【面積】 ㎡ 【同意使用面積】 ㎡ 【所有權人】 宜蘭縣 【管理機關】 宜蘭縣政府 【法定代理人】縣長 【出生年月日】民國 年 月 日 【電話】 【身分證統一編號】 【住址】 宜蘭市縣政北路1號 |
【4.土地標示及使用範圍】 【地號】 鄉鎮市 段 小段 地號 【面積】 ㎡ 【同意使用面積】 ㎡ 【所有權人】 宜蘭縣 【管理機關】 宜蘭縣政府 【法定代理人】縣長 【出生年月日】民國 年 月 日 【電話】 【身分證統一編號】 【住址】 宜蘭市縣政北路1號 |
【5.土地標示及使用範圍】 【地號】 鄉鎮市 段 小段 地號 【面積】 ㎡ 【同意使用面積】 ㎡ 【所有權人】 宜蘭縣 【管理機關】 宜蘭縣政府 【法定代理人】縣長 【出生年月日】民國 年 月 日 【電話】 【身分證統一編號】 【住址】 宜蘭市縣政北路1號 |
註：1.土地標示應用大寫。
2.所有權人為無行為能力或限制行為能力者，應加蓋法定代理人印章。
3.如土地僅同意供通行使用，不計入基地面積者，應於備註欄敘明。