學生因債務問題申請轉學籍不轉戶籍說明書

班級

受虐學童

填表人

填表日期

年月日

瘀傷

部位

唇、眼睛、面頰、耳朵、頸部、手背、上肢、下肢、腳踝、腳底、軀幹、背部、臀部、其他

狀況

團狀、塊狀、環狀、腫塊、凸起、新舊傷痕、傷痕顏色深淺不一、其他

器具

皮帶、繩索、電線、鐵絲、木條、吊衣架、藤條、鐵鍊、鐵鎚、球棍、手掌、手指、

其他

燒燙傷

部位

口部四周、手掌(含手背)、腳掌(含腳底)、上肢、下肢、軀幹、背部、臀部、

其他

狀況

手套狀、襪狀、環狀、繩狀、凸狀、斑馬狀、腐蝕性傷害、已結疤傷痕、

某種工具(或器具)形狀、其他

器具

汽車點煙器、熨斗、火鉗、香煙、香蠋、熱水、其他

骨折

部位

頭顱、鼻、肩、手腕、脊椎、上肢、下肢、肋骨、其他

狀況

多重骨折、四肢腫大、螺旋狀、其他

割裂擦刺

部位

唇上、口部四周、口內、眼眶、手指、手掌(含手背)、手臂內側、上肢、大腿內側、

下肢、軀幹、外生殖器、生殖器四周、其他

狀況

割傷、刺傷、裂傷、擦傷、咬傷、多處傷口、新舊傷口、新舊疤痕、

其他

臟器

部位

腹部、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、脾臟、膽、腎臟、胃、腸、膀胱、子宮、卵巢、

其他

狀況

腫大、血腫、局部觸痛、腸出血腫、腹膜炎、血尿、下腔靜脈破裂、連續嘔吐、

其他

性傷害

部位

會陰、陰道、外陰部、陰莖、陰囊、肛門、嘴、喉嚨、其他

狀況

疼痛、腫脹、發癢、裂傷、瘀傷、陳舊性傷痕、血腫、出血、不正常分泌物、

排尿排便時疼痛、走路坐下困難、衣物被撕裂、衣物有污漬或血漬、罹患性病、懷孕、

其他

其他

1. 不明原因的臚內出血

2. 局部禿髮(頭髮被扯落)、頭皮有片狀光禿

3. 不明原因或不尋常中毒

4. 經醫師診斷有視網膜出血或水晶體移位

5. 經醫師診斷顱內硬腦膜或雙眼廣泛性視網膜出血

6. 不尋常死亡、意外或經常性的意外

7. 家長所述病情與事實不符，使學童接受不必要的檢查、手術或住院治療

8. 因缺乏照顧而逐漸衰竭，甚而導致生命危險

9. 其他：

備註

班級

受虐學童

填表人

填表日期

年月日

照護

※

1.被遺棄(完全或長期遺棄)

※

2.獨處於易發生危險或傷害之環境

※

3.六歲以下兒童由不適當的人代為照顧(學童之弟妹)

※

4.有立即接受診治之必要，但未就醫或延誤就醫

※

5.從事危險性之活動，例如在馬路上賣玉蘭花、特技表演、乩童

※

6.被剝奪或阻礙接受國民義務教育的機會

※

7.被利用從事危害健康、危險性活動或欺騙的行為

※

8.被利用行乞

※

9.被買賣質押

※

10.被利用攝製暴力或猥褻之影片或圖片

※

11.被供應毒藥、毒品、麻醉藥品、刀械、槍砲、彈藥或其他危險物品

※

12.被帶領、誘使進入有礙身心健康之場所

※

13.被迫長時間工作或擔任體力應付不來的工作，如深夜工作、賣東西

※

14.遭不當體罰

15.長期被禁閉屋內

16.經常出現疲倦、無精打采的模樣

17.穿著不合身(如太大、太小、男女裝顛倒)

18.穿著不合時令

19.被給予不必要之醫療檢查(如揑造病情，不斷更換醫院)，或不當處置(如吃香灰)

20.其他：

健康

※

1.缺乏充足得食物，造成經常性的饑餓

2.從外觀看有體重過輕或過重的情形

3.從外觀看有營養不良的情形

4.有非先天因素引起之發育不正常或發展遲緩的現象

5.有非過敏引起的嚴重皮膚病或疹子

6.其他：

衛生

※

1.長年身體污穢不潔

※

2.經常食用腐敗食物

3.外貌髒亂不整潔、有異味

4.其他：

班級

受虐學童

填表人

填表日期

年月日

口述受虐狀況

※

1.訴說被性侵害

2.訴說曾被父母、照顧者、親戚或其他人弄傷

3.訴說不明原因的痛楚

4.訴說無人照顧、關心

5.其他：

行為反應

1.恐懼、害怕與成人有身體上的接觸

2.排斥被留置某處或與某人獨處

3.日常生活習慣變更

4.外型打扮與憂慮的事情超過應有的年齡

5.意圖以衣物遮蓋傷處或傷口

6.不合年齡的性知識或性行為

7.害怕、躲避學校的健康檢查

8.害怕與異性相接觸

9.對被觸摸的反應激烈

10.經常在外遊蕩

11.不願接近父母或照顧者

12.不敢或不願回家

13.親子間有情人般的情感(不合乎正常之行為表現)

14.離家出走

15.其他：

就學狀況

1.經常缺課

2.上學常遲到

3.很早到學校，很晚才離校

4.學業成績顯著低落

5.與同儕關係不良

6.經常在課堂上打瞌睡

7.逃學

8.其他：

情緒反應

1.極度憂慮

2.極度恐懼

3.情緒不穩定，如暴躁易怒

4.沉默，沒有情感

5.當某特定對象靠近時，有明顯的情緒變化

情緒反應

6.當其他學童哭泣時，顯出緊張、憂慮不安的樣子

7.精神官能反應，如歇斯底里症、慮病症、懼(拒)學症

8.容易受驚嚇

9.對陌生人事物感到過度憂慮

10.有強烈的不安全感

11.容易自責、內疚

12.自我概念不佳、自我形象低落

13.其他：

退縮行為

1.超乎常態的黏父母，不能忍受與父母分開

2.退化呈現嬰幼兒的行為(尿床)

3.吸吮或咬手指、物品

4.過當的順應行為

5.其他：

障礙行為

1.睡眠困擾，如失眠、夜驚、作惡夢、怕上床

2.情緒障礙

3.智能或社會發展遲緩

4.無法控制大小便

5.餵食障礙

6.厭食、暴食、貪食

7.自我毀傷、自虐

8.有自殺的想法或行動

9.強迫性思考及行為

10.其他：

偏差行為

※

1.嚼檳榔、抽煙

※

2.飲酒

※

3.濫用藥物

※

4.從事色情交易行為

※

5.性濫交

※

6.傷害他人或動物

※

7.殘暴、殘酷

8.具強烈的侵略性或敵意

9.偷竊物品

10.破壞毀損物品

11.其他：

班級

受虐學童

填表人

填表日期

年月日

被評估人

與受虐學童的關係

教養態度與方式

※

1.經常對受虐學童漠不關心

※

2.認為受虐學童是「壞的」、「魔鬼」、「不祥的」、「相剋的」、「來討債的」

※

3.經常以負向的字眼稱呼受虐學童，如「死囝仔」、「沒人要的」

※

4.羞辱、貶損受虐學童

※

5.藉受虐學童取得生理方面的滿足

※

6.常讓受虐學童目睹暴力行為，如毆打配偶或其他家人等

※

7.持續用不合受虐學童年齡、不合理、嚴苛的管教方式對待他

8.對為人父母/主要照顧者應負的責任認識不清、感到矛盾

9.時常威脅不再愛受虐學童

10.將受虐學童視為禁臠或財產

11.其他：

成長經驗

1.幼年有受虐的經驗

2.來自對子女期望過高的家庭

3.童年時未得到父母的愛與照顧

4.童年時，父母未能滿足其情緒需求

5.充滿失敗的經驗

6.其他：

人格特質

1.自尊心低

2.因應能力不足

3.控制衝動的能力差

4.情緒不成熟

5.性格粗暴

6.行事衝動，但求眼前的滿足而不考慮長期的後果

7.總以為別人會排斥他

8.欠缺動機或技巧以改變其生活

9.極為被動

10.其他：

婚姻關係

1.有喪偶或離婚的經驗

2.配偶消極性的助長虐待

3.婚姻困難：夫妻經常性爭吵、夫妻經常性冷戰、外遇、分居

4.婚姻暴力的加害者/受害者

5.其他：

對受虐事實的反應

※

1.覺得受虐學童受到性虐待，客以為自己帶來若干好處

※

2.刻意掩飾受虐學童的傷，或掩護施虐者，不願說出是誰傷害了受虐學童

※

3.對於受虐學童受傷的解釋不合邏輯、前後矛盾，令人難以相信，或根本不予以解釋

※

4.認為不正常的性關係，在家裡發生總比在外面好

※

5.知道或懷疑有性侵害的事，仍不採取任何行動

6.對揭發受虐學童被虐待一事猶豫不決，深怕因此毀了婚姻、施虐者的前途或遭施虐者施暴

7.對受虐學童有罪惡感、妒忌的複雜情緒

8.堅信「家醜不可外揚」

9.對受虐學童的角色有錯誤或混淆的認定

10.其他：

其他

※

1.酗酒、藥物濫用

※

2.嚴重精神疾病(精神分裂、妄想)

3.孤立無援，欠缺或拒絕親友的支持(與外界無社交及情感方面的交流)

4.有意願但無法找到或提供受虐學童適當的照顧

5.失業中

6.智能障礙

7.賭博

8.其他

班級

受虐學童

填表人

填表日期

年月日

居住環境

※

1.危險物品任意散置，例如藥品、農藥、易燃物品、有危險性之工具

2.出入人士複雜

3.無水無電

4.空間狹窄、擁擠，如全家人共睡一床、浴室無適當的阻隔

5.照明不足

6.通風不良

7.住屋環境不潔

8.不當的居住處所，如貨櫃屋、危險違建

9.其他：

生活秩序

※

1.居無定所、到處流浪

※

2.未報戶口

3.經常遷居

4.混亂的生活作息

5.随意放置有害兒童少年身心發展的影片、書報雜誌等物品，讓兒童少年容易翻閱或觀看

6.其他：