花蓮縣預防接種幼兒健康評估表114.4修訂
幼兒姓名 | 身分證字號 | 接種前體溫 | ℃ | ||||||||||||||||
性別 | □男 □女 | 身高 | cm | 體重 | kg | 頭圍 | cm | ||||||||||||
出生日期 | 年 | 月 | 日 | 電話/手機 | |||||||||||||||
年齡 | 歲 | 月 | 電子郵件 | ||||||||||||||||
戶籍地址 | 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 | ||||||||||||||||||
通訊地址 | □同戶籍 花蓮縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 | ||||||||||||||||||
評估內容 | 評估結果 | ||||||||||||||||||
是 | 否 | ||||||||||||||||||
1 | 先前接種疫苗後是否有嚴重特殊反應，如發高燒（40.5℃以上）、抽痙、昏迷、休克、哭鬧 3 小時以上…等。 | ||||||||||||||||||
2 | 是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分(如雞蛋、明膠gelatin及新黴素neomycin)有過敏反應。 | ||||||||||||||||||
3 | 是否有嚴重心臟、肝臟、腎臟、白血病、癌症…等病史。 | ||||||||||||||||||
4 | 最近 1年內是否有抽筋狀況。 | ||||||||||||||||||
5 | 最近 3 天內有無就醫、吃藥等情形，現在身體有無任何病徵，如發燒（38.5℃以上）、嘔吐、呼吸 困難等或正服用水楊酸（阿斯匹靈）等藥物。 | ||||||||||||||||||
6 | □最近 3個月接受一般肌肉注射免疫球蛋白治療或 HBIG。 □最近 6個月輸過血或接受靜脈注射血液製品。 □最近 11個月內曾靜脈注射高劑量(≧1g/kg)免疫球蛋白治療。 ※上列狀況如經評估為"是"者，應依其規範之間隔時間，再接種水痘疫苗或麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗或活性日本腦炎疫苗。 | ||||||||||||||||||
最近一次接種疫苗時間： 年 月 日 | 最近一次接種疫苗種類： | |
接種日期: 年月日 | 接種針數: □1針□2針□針 | |
疫苗名稱 | 劑別 | 接種部位 |
□卡介苗(BCG) | 第劑 | 左上臂 |
□B型肝炎疫苗(Hepatitis B vaccine) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□五合一疫苗(DTaP-Hib-IPV) (白喉破傷風非細胞性百日咳b型嗜血桿菌、不活化小兒麻痺疫苗) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□13價肺炎鏈球菌疫苗(PCV13) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 | |
□麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗(MMR) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□活性減毒嵌合型日本腦炎疫苗 (Japanese encephalitis live chimeric vaccine) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□四合一疫苗(DTaP-IPV) (白喉破傷風非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□A型肝炎疫苗(Hepatitis A vaccine) | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□流感疫苗□6個月至3歲□3歲以上 | □初次接種-第劑 □曾經接種 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
□其他： | 第劑 | □左上臂 □右上臂 □左大腿 □右大腿 |
家長簽名 | 與接種者關係： |
※接種疫苗前請先行詳閱「兒童健康手冊」及相關衛教單張。
※接種疫苗後，建議於接種單位休息 15 分鐘，無不適才離開。
※本評估表紀錄視同病歷一部分，請依醫療法相關規範辦理。
評估後是否接種 |
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評估人員 | 評估醫師 | 系統登錄人員 | 疫苗核對人員 | 疫苗接種人員 |
