住 項次網底者，為本次 修正之相關欄位(9808)
98.09費用月份起適用
(檔案名稱:DTLFB,每筆長度448 bytes)
項次資料名稱格式資料說明
==== ========================= ===== ===================================
＊01 資料格式 X(02) "21"表住院醫療服務點數清單資料申報格式
＊02 特約醫事機構代號 X(10) hosp_id_chk
衛生署編定之代碼
＊03 費用年月 9 (05) month_chk
前三碼為年份(右靠不足補0),後二碼為月份小於等於費用年月的最後一日
△04補報原因註記 X(01) 1：補報整筆案件 2：補報部分醫令或醫令差額。申報類別為補報者，本欄為必填欄位，送核案件免填補空白。(98.07起適用)
＊05 申報類別 X(01) isam_chk
1:送核2:補報
＊06 流水編號 9 (06) 右靠不足補0
醫院所編之申報流水序號
請依案件分類之類別及出院日期分別連續編號,並依科別集中整理，且上下半月之同一案件分類之流水號不可重複。
＊07 部分負擔代號(詳註4、16) X(03) isam_chk
＊09 身分證統一編號(詳註17) X(10) id_chk
1.第1碼：區域碼A~Z
2.第2碼：性別1、2、A、B、C、D、Y、X
證件名稱
男
女
國民身分證
1
2
臺灣地區居留證
A
B
外僑居留證
C
D
遊民
Y
X
3.3~10碼：0~9
4.第3~9碼：流水號
5.第10碼：檢查碼
＊10 出生年月日 X(07) date_chk日期檢查(日期格式是否合理) 前三碼為年份(右靠不足補0),中二碼為月份, 後二碼為日數(如:0830630表示83年6月30日)民國前為負數(如:-05表示民國前5年)，日期必須小於等於就醫日期或入院日期，且年齡必須小於之150歲
＊11 給付類別(詳註16) X(01) isam_chk
1:職業傷害2:職業病3:普通傷害 4:普通疾病 6:自然生產7:剖腹生產
註:保險對象不符醫療上適應症而自行要求施行剖腹產手術者,給付類別填“7”
8：天災：八十八年九月起申報類別為「2」補報者使用
9：呼吸照護：八十九年六月起申報類別為「2」補報者使用。
A：安寧療護：八十九年七月起申報類別為「2」補報者使用。98年9月起當月份案件申報類別以「1」送核、給付類別以「A」、案件分類以「6」申報，其他項次之申報說明詳註20。
B：新加坡航空空難（89.10.31增訂）
C：糖尿病試辦計畫
D：週產期試辦計畫
E：氣喘試辦計畫
F：肺結核試辦計畫
M：肝炎試辦計畫（92.10增訂）
＊12 汽機車交通事故 X(01) Y,N
Y:汽機車交通事故 N:非汽機車交通事故或原因不明
＊13 案件分類(詳註16)X(02) 1、isam_chk（案件分類值為1碼者左靠補空白）
2、健保給付案件代碼：
1:一般案件
2:論病例計酬案件
3:特定案件
住院申報五十萬元以上之高額案件
（2）血管支架及肺臟、肝臟、心臟、骨髓移植之案件
4:支付制度試辦計畫（乳癌90.12、肝炎92.10適用）
5:Tw-DRGs案件（98.09）案件分類為5者：
A: 22-1 Tw-DRGs碼必填。
B：22-2 Tw-DRGs支付型態必填。
6：安寧療護案件（98.09）；其他欄位申報說明詳註20。
3、代辦勞保局給付案件代碼(A1~AZ；申報方式與健保給付案件相同）：
A1：一般案件
A2：論病例計酬案件
A3：特定案件
A4：支付制度試辦計畫
乳癌試辦計畫者病患來源應為NCR
肝炎試辦計畫者之給付類別應為「M」
AZ：職業傷病住院膳食費(97年3月26日健保醫字第0970002000號函增訂)
4、代辦行政院衛生署給付案件代碼（B1~BZ）：
B1：精神病嚴重病人送醫及強制住院案件(項次07部分負擔代碼應為「009本局其他規定免部分負擔者」)。
5、代辦疾病管制局給付案件代碼（C1~CZ）：
C1：AIDS案件：依94年12月15日健保醫字第0940060505號函主診斷042或V08者之案件。
C2：結核病痰抹片陽性個案住院<=14天內案件（算進不算出）。
C3：結核病MDR及抗結核藥物副作用住院<=60天內（算進不算出）。96年5月2日健保醫字第0960014750號函自96年5月1日起修訂適用範圍和申報醫院資格為抗結核藥物副作用個案住院≦30天，且限該局「MDR結核病醫療照護體系」之合作醫院及各醫學中心申報。
C4：無健保結核病患之醫療費用(96年7月9日健保醫字第0960023163號函增訂)
6、代辦內政部給付案件
DZ：低收入戶住院膳食費(97年3月26日健保醫字第0970002000號函增訂)
＊14 就醫科別(詳註5) X(02) isam_chk
＊15 入院年月日 9(07) date_chk 1、前三碼為年份,中二碼為月份,後二碼為日 數 2、應小於等於費用年月的最後一日
△16 出院年月日(詳註19) X(07) date_chk或空白
1、前三碼為年份,中二碼為月份,後二碼為日數
2、應大於等於入院日期且小於等於費用年月的最後一日
*17 申報期間-起(詳註19) X(07)1.本欄為必要欄位
2. 前三碼為年份,中二碼為月份,後二碼為日數
3.大於等於入院日期且小於等於費用年月的
最後一日
*18 申報期間-迄(詳註19) X(07) 1.本欄為必要欄位
2.前三碼為年份,中二碼為月份,後二碼為日數
3.大於等於申報起日且小於等於費用年月的最後一日
△19 急性病床天數(詳註19) 9 (03) 病人住急性病床之總計天數,以入院之日起
計,出院之日不計。
包含醫令類別Z的住院天數
△20 慢性病床天數(詳註19) 9 (03) 病人住慢性病床之總計天數,以入院之日起
計,出院之日不計。
包含醫令類別Z的住院天數
＊21 病患來源(詳註16) X(01) 1、isam_chk
2、病患來源代碼：
1:初、複診
2:急診
3:轉診
4:同一疾病14天內再住院或分段結清，致部分負擔小於法定比例或每次最高上限金額（93年8月9日健保醫字第0930060173號函）
N、C、R：乳癌試辦計畫（90.12）
S：代辦精神病嚴重病人送醫及強制住院
（92.06代辦）
＊22 健保卡就醫序號(詳註16) X(4) 1.請填健保IC卡規定之就醫序號，四碼流水
號例如：0001。
2.IC98：非本保險保險對象之器官捐贈
3.IC89：符合無力繳納保費者填（88.2增訂）
4.IC06：代辦勞工保險被保險人因職業傷害或職業病就診者職 (89.1增訂)
5.IC08：代辦精神病嚴重病人送醫及強制住院（92.6增訂）
6.IC99：乳癌試辦定額費用獨立申報(93.1增訂)
7.IC09：代辦無健保愛滋病患就醫（95.1增訂）、代辦無健保結核病患之醫療費用（96年7月9日健保醫字第0960023163號函增訂)
8.同一序號如有重複申報,僅支付實際於健保IC卡註記之醫療院所;新增代碼、異常代碼對照表請參考門診註9、9-1就醫序號之說明
△22-1 Tw-DRG碼 X(05) 依公告之Tw-DRGs權重表之代碼申報
1、案件分類為「5」者，本欄應必填。
2、Tw-DRG碼為已實施項目者，案件分類必為「5」。
3、申報之Tw-DRG碼應符合Tw-DRGs分類架構及原則。
△22-2 Tw-DRG支付型態X(01)isam_chk，案件分類為「5」者，本欄應必填。
0.費用在Tw-DRG上下限臨界點範圍內者。
費用高於Tw-DRG上限臨界點者。
費用低於Tw-DRG下限臨界點核實申報者。
無權重之Tw-DRG核實申報者。
該Tw-DRG個案<20核實申報者。
論日支付者。（轉歸代碼為一般自動出院或轉院個案，其住院日數小於該Tw-DRG幾何平均住院日數且實際醫療費用點數介於上下限臨界點範圍內者）
＊23 主治醫師代碼(詳註17) X(10) id_chk 1.被保險人入院後病房主治醫師之身分證號
或外籍居留證號,如住院中有前後兩位主治醫師時，以出院時之主治醫師填寫。
2.詳項次09身分證統一編號資料說明
△24 DRGs碼X(05) 凡屬論病例計酬案件者應依所訂之參考碼填寫。
1、若案件分類為「2」或「A2」本欄不得空白。
2、當案件分類為「5」，且醫令點數清單申報有醫令類別C，97XXXX之醫令代碼者，本欄不得空白。
25 外因分類(一) X(05) 汽機車交通事故為「Y」時，本欄不得空白
ICD-9-CM 之E碼
26外因分類(二) X(05) ICD-9-CM 之E碼
＊ 27轉歸代碼(詳註19) X(01) isam_chk
1: 治療出院2: 繼續住院3:改門診治療
4: 死亡5: 一般自動出院6: 轉院7: 身份變更8: 潛逃9: 自殺0: 其它 A：病危自動出院
＊28 主診斷(詳註16) X(05) 不可為空白
ICD-9-CM 之代碼
29 次診斷代碼(一) X(05) ICD-9-CM 之代碼
30 次診斷代碼(二) X(05) ICD-9-CM 之代碼
31 次診斷代碼(三) X(05) ICD-9-CM 之代碼
32 次診斷代碼(四) X(05) ICD-9-CM 之代碼
△33 主手術(處置) X(04) ICD-9-CM 之代碼
34 次手術(處置)一 X(04) ICD-9-CM 之代碼
35 次手術(處置)二 X(04) ICD-9-CM 之代碼
36 次手術(處置)三 X(04) ICD-9-CM 之代碼
37 次手術(處置)四 X(04) ICD-9-CM 之代碼
＊38 醫令總數(38~74項次詳註19) 9 (05) 病人此次住院醫令之總數量
△39 診察費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△40 病房費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△41 管灌膳食費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△42 檢查費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△43 放射線診療費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△44 治療處置費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△45 手術費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△46 復健治療費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△47 血液血漿費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△48 血液透析費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△49 麻醉費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△50 特殊材料費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△51 葯費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△52 葯事服務費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△53 精神科治療費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△54 注射技術費 9 (07) 依支付標準各部章節對應，右靠不足補0
△55 嬰兒費 9 (07) 包括於治療處置費，右靠不足補0
＊56 醫療費用合計 9 (08) 為項次39至55之和
＊57 部分負擔點數(詳註19) 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數，右靠不足補0。
應不含醫令類別有「Z」之G00001部分負擔點數。
＊58 申請費用點數 9 (08) 1.本欄為項次56 - 57之值2.案件分類「2」之論病例計酬，申請費用點 數＝醫令清單中醫令類別為「2」之定額費用減第57項次部分負擔點數（申請費用點數=醫令類別為「2」之點數－清單部分負擔點數）。
3. 案件分類「5」Tw-DRG案件申請費用點數=醫令代碼F00000或F00001 - 醫令代碼G00001-清單57項次部分負擔
4.74-2 項次不適用Tw-DRG案件特殊註記代碼為「A」者，申請費用點數＝清單項次56－醫令代碼G00001-清單57項次部分負擔
5.當74-2 項次不適用Tw-DRG案件特殊註記代碼為「9」時，本欄費用應為「0」。
6.案件分類「6」之安寧療護案件，申請費用點數＝醫令清單中醫令類別為「2」之定額費用+通則六得另行申報醫令類別為「2」之特定診療項目+通則七得另行核實申報醫令類別為「1」之藥物減清單第57項次部分負擔點數（申請費用點數=醫令清單醫令類別為「1+2」之點數－清單57項次部分負擔點數）。
△59 醫療費用點數 9 (08)醫療費用點數(急性病床1-30 天)
(急性病床1-30天) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依1-30天,31-60天, 61 天以上分別
計算醫療費用點數
△60 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(急性病床1-30天) (急性病床1-30 天) (註6)
△61 醫療費用點數 9 (08) 醫療費用點數(急性病床31-60 天)
(急性病床31-60天) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依1-30天,31-60天, 61 天以上分別
計算醫療費用點數
△62 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(急性病床31-60天) (急性病床31-60 天)
△63 醫療費用點數 9 (08) 醫療費用點數(急性病床61 天以上)
(急性病床61天以上) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依1-30天,31-60天,61 天以上分別
計算醫療費用點數
△64 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(急性病床61 天以上) (急性病床61 天以上)
△65 醫療費用點數 9 (08) 醫療費用點數(慢性病床1-30 天)
(慢性病床1-30 天) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依1-30天,31-60天,61 天以上分別
計算醫療費用點數
△66 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(慢性病床1-30 天) (慢性病床1-30 天)
△67 醫療費用點數 9 (08) 醫療費用點數(慢性病床31-90 天)
(慢性病床31-90 天) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依1-30天,31-90天, 91-180 天,181 天以上分別計算醫療費用點數
△68 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(慢性病床31-90 天) (慢性病床31-90 天)
△69 醫療費用點數 9 (08) 醫療費用點數(慢性病床91-180 天)
(慢性病床91-180 天) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依30天,31-90天, 91-180 天,181 天以上分別計算醫療費用點數
△70 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(慢性病床91-180 天) (慢性病床91-180 天)
△71 醫療費用點數 9 (08) 醫療費用點數(慢性病床181 天以上)
(慢性病床181 天以上) 住院超出三十日以上,請將醫療費用點數依1-30天,31-90天, 91-180 天,181 天以上分別計算醫療費用點數
△72 部分負擔點數 9 (07) 醫事服務機構收取之部分負擔點數
(慢性病床181 天以上) (慢性病床181 天以上)
△73依附就醫新生兒出生日期 X(07) 1.date_chk日期檢查(日期格式是否合理)或空白；本欄非空白時，項次7部分負擔代號應為「903：健保IC卡新生兒依附註記方式就醫者」。
2.前三碼為年份(右靠不足補0),中二碼為月份,後二碼為日數(如:0830630表示83年6月30日)
3.項次7部分負擔代號為「903：健保IC卡新生兒依附註記方式就醫者」，本欄必填，且入院日期 - 本欄出生日期應<=31日。
△74-1依附就醫新生兒胞胎註記 X(1) 73項次有日期者，本欄為必填。
＊74-2 不適用Tw-DRGs案件 X(01) isam_chk（所有案件分類均應填）
特殊註記 0：無（案件分類5者，本項次應為0）
1：主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。
2：主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件。
3：MDC19、MDC20之精神科案件。
4：主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)。
5：主或次診斷為行政院衛生署公告之罕見疾病。
6：試辦計畫、安寧療護案件：給付類別9、A、M、D或病患來源N、C、R者。
7：住院超過30日之個案：急性病床天數+慢性病天數>30天
8：案件分類改變之切帳申報（健保給付案件改為代辦案件或代辦案件間之案件分類改變或代辦案件改為健保給付案件或健保給付案件間代碼改變。）
9：住院30日內未出院之切帳申報個案(如部分負擔代碼改變)，但仍為健保給付案件。
申報本註記者第58項次申請費用點數應為「0」，第27項次轉歸代碼應為「7」身分變更或「2繼續住院」。
。
詳範例8-1
A：因住院30日內切帳申報(如部分負擔代碼改變)，且出院之非DRG案件或>30天未出院之非DRG案件。
申報本註記者 ，醫令清單應有醫令類別B、Z之醫令 。
詳範例8-2-2。
B：其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件(案件分類應為代辦案件之代碼或西醫基層診所住院案件)。
C：未實施之Tw-DRGs ( 22-1項次應為 Tw-DRG之代碼）。
D：醫院代號改變（舊代碼）或停約開始之切帳申報：出院日期在合約迄日當天或停約起日前一當天者。
E：醫院代號改變(新代碼) 或停約屆滿之切帳申報：入院日在合約起日當天或停約迄日之次一日者。
F：使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)(處置碼39.65)者。
△08 姓名 X(20) 五個中文字(左靠不足補中文空白)國民身分證上之姓名,冠夫姓者亦一併將夫姓填齊如為外籍人士無中文姓名者,請輸入英文半形,不足補英文空白(姓名欄為檔案最後之欄位)
==== ==================== ===== ========================================
註1: 各項次資料請務必詳實填寫，如經檢核有錯誤者，將以退件處理。
註2：符號＊表示該欄為必要欄位，△表示該項次說明欄未註明非必要欄位或免填者，皆為必要欄位。
註3: 申報格式內所指之ICD-9-CM以1992年版為準（94年12月止），自 95年1月起(費用年月)以2001年版為準。
註4:部分負擔代號(共三碼)
‧代碼000：應部分負擔者
●免部分負擔規定
‧代碼001：重大傷病
代碼011：住院期間急性腦血管疾病發作後一個月內之重大傷病。
‧代碼002：分娩
註：分娩免部分負擔之定義為保險對象妊娠週數大於或等於二十週或胎兒體重大於或等於五百公克，"當次" 分娩之診療相關費用，免部分負擔。
‧代碼003：合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象(第五類保險對象)（代辦）。
‧代碼004：榮民、榮民遺眷之家戶代表(第六類第一目之保險對象)（代辦）。
代碼005：經登記列管結核病患至衛生署公告指定之醫療院所就醫者（代辦）、代辦無健保結核病患之醫療費用（96年7月9日健保醫字第0960023163號函增訂)。
代碼006：勞工保險被保險人因職業傷害或職業病就診者（代辦）。
代碼007：山地離島地區之就醫(以入院日期判斷，88.7.17增訂)
代碼009：本局其他規定免部分負擔者，如百歲人瑞持健保金卡就診者、921震災。
代碼902：代辦內政部三歲以下兒童醫療補助計劃（91.03.01增訂）（代辦）
代碼903：健保IC卡新生兒依附註記方式就醫者（92.9增訂）（代辦）
代碼904：代辦愛滋病案件（95.3增訂）（代辦）
註：依97年2月13日健保醫字第0970001927號函，倘同一案件同時符合二項以上免部分負擔條件者，門、住診皆依下列原則填寫：
依全民健康保險法規定（健保法81條）非屬本保險給付範圍之代碼優先填寫，即部分負擔代碼「006（勞保職災）」優先填寫。
非屬上開案件，則依全民健康保險法規定（健保法36條）免自行負擔者優先擇一適用填寫，包括重大傷病（部分負擔代碼：001）、分娩（部分負擔代碼：002）、預防保健服務（部分負擔代碼：009）及山地離島地區之就醫（部分負擔代碼：007）之部分。
（三）再者，若非上開（一）（二）情形者，屬代辦補助部分負擔者，再由上而下優先擇一適用填寫。
註5:1、住院中有二次以上轉就醫科（項次14）時，以出院時之科別填寫。
2、為利專業審查分案需要，就醫科別請按下列申報：
00：不分科（96年1月費用年月取消） 01：家醫科 02：內科 03：外科 04：小兒科05：婦產科 06：骨科 07：神經外科08：泌尿科 09：耳鼻喉科 10：眼科 11：皮膚科 12：神經科 13：精神科 14：復健科 15：整型外科 22：急診醫學科23： 職業醫學科（96年7月費用年月新增）40：牙科 60：中醫科 81：麻醉科 82：放射線科 83：病理科84：核醫科 2A：結核科 2B：洗腎科
就醫科別次分類：
AA消化內科 AB心臟血管內科AC胸腔內科 AD腎臟內科 AE風濕免疫科 AF血液腫瘤科AG內分泌科AH感染科 AI潛醫科 BA直腸外科 BB心臟血管外科 BC胸腔外科 BD消化外科 CA小兒外科 CB新生兒科 DA疼痛科 EA居家護理 FA放射診斷科 FB放射腫瘤科學科 GA口腔顏面外科 AJ胸腔暨重症加護 HA脊椎骨科
註6:住院期間身份變更時，如第一、二類被保險人(住院費用應部分負擔)變更為第五類保險對象(住院費用免部分負擔)時，其住院費用自身份變更確定生效之日起分段結清。
註7:住院部分負擔比率請參考全民健康保險法第三十五條之規定。
註8:除出生日期外,費用年月、申報日期、就醫日期等欄位均為9 type（數字型）,不足者前補0,如年份84年表示為084，日期欄位如無資料請補空白；英文字一律用大寫填寫。
註9:保險對象以同一疾病(ICD-9-CM前三碼)於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數應予合併計算(本項係指全民健康保險法第35條暨全民健康保險法施行細則第64條應自行負擔之費用計算)。
註10:凡屬繼續住院案件，其醫療費用以兩個月（含）以上申報一次為原則，不足二個月之案件，於出院時一次申報，俾提供較完整資料供審查參考。
註11:分娩者免部分負擔，分娩引起之合併症或生產後當次住院併行其他治療，必須之相關診療費用亦免部分負擔，若係產前住院治療其他疾病而併行生產者，其費用應以生產日切割，並以繼續住院方式辦理，產前之醫療費用，應收繳部分負擔。
註12:臟器移植手術，捐贈者非本保險對象，且入住不同醫院，其醫療費用申報方式：
1.捐贈者非本保險對象，而受贈者為本保險對象，因入住不同醫院，其醫療費用應分別申報。捐贈者之就醫序填「IC98」，身分證字號及出生年月日均填捐贈者本人。至部分負擔仍應比照捐贈者為本保險之保險對象相關規定辦理。
2.另捐贈者非入住區域醫院及醫學中心時，其醫療費用申報時，醫令類別註記「8」並免申請跨表。
註13:器官捐贈者及接受器官移植者費用申報方式
1.器官移植者完成移植時，不論器官捐贈者及接受器官移植者係在同家或不同家醫院實施手術，其器官摘取及移植之醫療費用請分開申報。
2.受贈者須舉證說明器官來源（於住院醫療服務醫令清單第9、10、12-7項次申報捐贈醫所代號、捐贈日期、捐贈者ID資料），捐贈者須說明受贈者及受贈醫院名稱資料，並檢附病歷相關資料送審。
3.部分負擔仍請依規定核實申報。
註14:有關「雙側」之全膝關節置換手術、水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術等三項非屬論病例計酬住院項目，其申報之方式如后：
該類項目之案件分類應為「１」一般案件或「３」高額案件，ＤＲＧ參考碼並請按左列所訂填寫以資與原各「單側」論病例計酬案件區別，如未填寫者，以論病例計酬項目規定審核，其他按現行規定申報。
項 目
費用清單第項次
ＤＲＧ參考碼
全膝關節置換手術(雙側、住院)
０４７１Ｂ
水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(雙側、住院)
００３９Ｂ
註15:特約醫療院所申報汽機車交通事故患者之醫療費用時，住院、門診案件之填報方式：
特約院所申報汽機車交通事故患者之醫療費用時，住院案件請於住院醫療費用清單上「交通事故」欄位填Ｙ，「外因分類」欄依事故情形外因分類碼E810至E819；門診案件，依事故情形，於醫療服務點數清單上「國際疾病分類號碼」欄加填外因分類碼ICD-9-CM：E810至E819。
註16：代辦案件項次13案件分類代碼、07部分負擔代碼、22健保卡就醫序號之關聯表
項 名 稱 代辦單位 | 13 | 07 | 22 | 備註 |
案件分類 | 部分負擔代號 | 健保卡就醫序號 | ||
勞保局 | 代碼A1~AZ： A1：一般案件 A2：論病例計酬 A3：特定案件 A4：支付制度試辦計畫 （肝炎、乳癌） | 006：勞工保險被保險人因職業傷害或職業病就診者 | IC06代辦職災病患就診 | 1.A1~AZ申報方式與健保給付案件相同。 2、肝炎試辦計畫給付類別應為「M」 乳癌試辦計畫病患來源應為「N、 C、R」 |
衛生署 | 代碼B1~BZ： B1：精神病嚴重病人送醫及強制住院案件 | 009：本局其他規定免部分負擔者 | IC08代辦精神科強制住院 | 病患來源應為「S」 |
疾病管制局 | 代碼C1~CZ： C1：AIDS案件 | 904代辦愛滋病案件 | 非健保保險對象者以「IC09」無健保愛滋病患就醫填入 | 項次28主診斷碼應為042或V08 |
C2：結核病痰抹片陽性個案住院<=14天內案件（算進不算出）。 C3：結核病MDR及抗結核藥物副作用住院<=60天內（算進不算出）。96年5月2日健保醫字第0960014750號函自96年5月1日起修訂適用範圍和申報醫院資格為抗結核藥物副作用個案住院≦30天，且限該局「MDR結核病醫療照護體系」之合作醫院及各醫學中心申報。 | 005：經登記列管結核病患至衛生署公告指定之醫療院所就醫者 | 健保卡就醫序號 | 項次28主診斷碼應為010-018 |
次註17：身分証統一編號、主治醫師代碼（10碼）欄位說明及邏輯檢核(含本國人、外國人及遊民)
一、欄位內容說明
第1碼：區域碼(A~Z)
第2碼：性別
證件名稱
男
女
國民身分證
1
2
臺灣地區居留證
A
B
外僑居留證
C
D
遊民
Y
X
第3~9碼：流水號
第10碼：檢查碼
二、區域碼轉成對應之二碼數字
A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z |
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 34 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 35 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 32 | 30 | 31 | 33 |
三、檢查號碼計算規則
1.第1碼依據上表轉換成二碼數字，第2碼若為英文字母（外籍或遊民）則依據上表轉
換成二碼數字後取尾數。
2.轉換後之數字，每一位數分別乘以特定數1987654321，並取其相乘後之個位數相加
3.若相加後之尾數=0，則檢查碼=0；尾數=其他，則檢查碼=10-尾數
四、範例說明
1.本國人A123456789（9為正確之檢查碼）
A 1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
* 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 (特定數)
-----------------------------------------------------
1 0 8 4 8 0 0 8 4 8 (取個位數，不進位)
1+0+8+4+8+0+0+8+4+8=21
檢查碼=10-1=9
2.外國人或遊民FA12345689（9為正確之檢查碼）
F A 1 2 3 4 5 6 8
1 5 0 1 2 3 4 5 6 8
* 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 (特定數)
-----------------------------------------------------
1 5 0 7 2 5 6 5 2 8 (取個位數，不進位)
1+5+0+7+2+5+6+5+2+8=41
檢查碼=10-1=9
註18：有關本局97年度代辦結核病公務預算支付醫療費用97年4月1日起依本局97年2月29日健保醫字第0970017816號函辦理。
註19：案件分類5、部分負擔代碼改變切帳申報，詳住院醫療服務點數清單－範例
註20：案件分類6申報說明：
第39-55分項費用欄位：以醫令清單醫令類別「4」實際發生之醫療費用，按醫令代碼歸納至相對欄位中。
第56項次醫療費用合計＝項次39至55之和 ＝項次59、61、63、65、67、69、71之和。
第57項次部分負擔點數：應部分負擔者以實際發生之醫療費用計算＝60、62、64、66、68、70、72之和。
第60、62、64、66、68、70、72項次部分負擔之計算：以第59、61、63、65、67、69、71項次實際發生之醫療費用，所有案件均按住院部分負擔比率計算，以便向相關單位拆帳。
5.其他欄位比照現行申報方式。