辦理自衛消防編組演練暨驗證所需檢附資料
一、封面
二、自衛消防編組提報表（須有負責人及防火管理人簽名或蓋章）。
三、場所參與驗證人員簽到表（與防護計畫編組人員符合）。
四、自衛消防編組演練及驗證臨界時間評估及查核表、自衛消防隊
長綜合指揮任務及查核表、自衛消防編組地區隊長之現場指揮
任務及查核表、自衛消防編組成員應變事項及查核表(依據自衛
消防編組演練及驗證指導綱領)。
※各項表格應逐項審核
※界限時間計算要正確；另有關驗證時間，如該場所非第1次驗
證即通過，應將非過執行情形加註說明並確實紀錄。
※界限時間：【依據自衛消防編組演練及驗證指導綱領-主要構造為不燃材料
起火居室：
（天花板高度6公尺以下）或
（天花板高度超過
6公尺）（A：居室面積(m2)）。起火層：
（B：該樓層所有居室及走廊之合計面積(m2)）。
六、實施演練相片（應符合編組班別；如確認火災，通報119、初期
滅火、避難逃生情形、防火鐵捲門、防火門區劃確認、救護處
置、時間記錄、召開檢討會等成果），相片應註明演練日期。
相片需編組人員獨立操作，初期滅火務必包含滅火器或室內消防栓操作之照片
七、檢討會議會議記錄。
※紀錄務必詳實（不可空白），確實給予建議檢討改進事項。
◎所有需核章欄位應檢視是否確實核章。
貳、其他配合事項
署督導抽查除上述書面資料外，另亦會考詢現場人員任務編組及滅火器、室內消防栓及火警發信機之操作，故務必要求場所每個人都要會操作(包括非滅火班人員)，並熟悉編組任務。
○○年度 自衛消防編組演練暨驗證 |
場所名稱：
場所地址：
場所電話：
管理權人：
防火管理人：
訓練日期：
檢附資料：
計畫提報表
人員簽到表
驗證計畫、臨界時間評估及查核表
自衛消防隊長綜合指揮任務及查核表、現場指揮任務及查核表、編組成員應變事項及查核表
訓練成果相片
檢討會議記錄
自衛消防編組演練暨驗證計畫提報表
受文者 | 新北市政府消防局第 大隊 分隊 | ||||||
主旨 | 提報自衛消防編組演練暨驗證計畫（如附件）。 | ||||||
提報人 | 管理權人： （簽章） | ||||||
實施者 | 防火管理人： （簽章） | ||||||
場 所 | 名 稱 | 電話 | |||||
地 址 | |||||||
訓 練 | 日 期 | ||||||
內 容 | □滅火訓練 □通報訓練 □避難引導訓練 □綜合演練 | ||||||
種 類 | □白天人員之訓練 □夜間人員之訓練 □全體人員之訓練 | ||||||
參加人數 | 人 | 前次訓練日期 | 民國 年 月 日 | ||||
派員指導 | □要 □不要 | 消防車支援 | □需要 輛 □不要 | ||||
其 他 | 本場所員工數計 人。（旅館業、幼教業加註：顧客或學童總收容人員 人） | ||||||
綜合意見（消防機關填寫） |
1.依消防法施行細則第十五條第五款規定辦理，並應於實際訓練日期十日前，提報消防機關，消防機關於該場所實際進行訓練時，應派員前往查察，以確認報請消防機關核備之消防防護計畫，是否依規劃日期進行。
2.為落實滅火、通報及避難訓練之實施，應結合自衛消防編組進行，故應製定自衛消防編組訓練計畫，
場所名稱:「 」 自衛消防編組演練人員名冊 日期： 年 月 日 | |||||
班別 | 編組職務 | 姓名 | 原屬部門 | 簽到欄 | 備註 |
小隊長 | |||||
通報聯絡班 | 班長 | ||||
班員 | |||||
班員 | |||||
滅火班 | 班長 | ||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
避難引導班 | 班長 | ||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
安全防護班 | 班長 | ||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
救護班 | 班長 | ||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
班員 | |||||
備註：1.演練人員編號自行續增，其餘員工，請編為避難逃生人員。 2.安全防護班及救護班為員工人數超過50人以上始需編組。 | |||||
表1 自衛消防編組演練及驗證臨界時間評估及查核表
一、高層暨複合用途建築物、大型空間及老人安養機構等場所：
驗證事項 | 火警自動警報設備鳴動後經過時間 | 大於“＞” 或 小於“＜” | 預估之臨界時間 | |
完成收容人員避難引導 | 起火區劃 | 分 秒 | 分0秒 | |
鄰接區劃 | 分 秒 | 分0秒 | ||
垂直鄰接區劃 | 分 秒 | 分0秒 | ||
二、國際旅館、旅館等場所：
驗證事項 | 火警自動警報設備鳴動後經過時間 | 大於“＞” 或 小於“＜” | 預估之臨界時間 | |
完成收容人員避難引導 | 起火層 | 分 秒 | 分0秒 | |
非起火層 | 分 秒 | 分0秒 | ||
三、上述以外之場所（主要構造為不燃材料之建築物）：
驗證事項 | 火警自動警報設備鳴動後經過時間 | 大於“＞” 或 小於“＜” | 預估之臨界時間 | |
完成收容人員避難引導 | 起火居室 | 秒 | 秒 | |
起火樓層 | 秒 | 秒 | ||
（註）完成全部「應變事項」所需時間，應比預估之臨界時間為早，並著重於收容人員離開
該處所需之時間方為合格。【本表格所計算之時間均指完成全部應變事項所需時間】
本次演練各區劃所需時間在界限時間核許範圍內，係因已知模擬狀況且僅部分人員參與，如遇實際火災發生狀況，恐有超過界限時間之可能，建請業者多加強練習，熟悉應變流程，方能降低災害的損失。
驗證人員：主管：分隊圓戳及場所公司章：
【本欄請用手寫或加註】
表2-1 自衛消防隊長綜合指揮任務及查核表 指揮Ａ
指揮任務 | 查核 | 備考 | |
① | 對編組成員指示任務。 | ※ | |
② | 確認現場確認人員攜行裝備之確認。 | ※ | |
③ | 指示火災確認中之廣播要領（如廣播設備為連動，則本項可省）。 | ※ | |
④ | 指示現場災情之蒐集（運用廣播設備、內線電話等通訊設備，接收起火地點之員工或現場確認人員所傳遞之狀況回報）。 | ※ | |
⑤ | 火災確認（現場之火災確認、受信總機複數火災分區顯示或探測器及自動撒水設備先後動作之情形等）。 | ※ | |
⑥ | 指示通報１１９及並進行確認通報是否落實完成。 | ※ | |
⑦ | 指示起火及延燒情形之資訊蒐集（起火場所、燃燒物、燃燒範圍及情形（火及煙擴散情形）、有無存在對滅火行動造成危險之情形（如通電狀態下之電氣設備、禁水性危險物品等）、起火原因）。 | ※ | |
⑧ | 依據火災情形，對滅火班指示初期滅火方式。 | ※ | |
⑨ | 依據延燒情形，指示進行避難引導（避難方向、避難對象及範圍）。 | ※ | |
⑩ | 指示空調、一般電梯、電扶梯等之停止運作。 | 選項 | |
⑪ | 指示相關人員（含管理權人）回報及連絡。 | ※ | |
⑫ | 指示排煙設備啟動。 | 選項 | |
⑬ | 指示避難資訊蒐集（有無逃生延誤待救人員、避難引導情形、受傷人員之情形及完成避難人數）。 | ※ | |
⑭ | 指示滅火及延燒情形之資訊蒐集（滅火器、室内消防栓使用情形及自動撒水設備等動作情形）。 | ※ | |
⑮ | 指示受傷人員處理情形之資訊蒐集（無受傷人員時，救護班應指派其他任務）。 | 選項 | |
⑯ | 起火地點於室內且有避難弱勢人員，指示安全防護班及救護班，優先進行人員救援任務。 | 選項 | |
⑰ | 指示形成防火區劃，並確認防火門、防火捲門等關閉之相關情形 | ※ | |
⑱ | 相關書面資料的準備（如各樓層平面圖及立面圖、管道圖、消防安全設備圖、消防防護計畫及其他必要圖表） | ※ | |
⑲ | 提供消防人員相關資訊（如⑨､⑩､⑫､⑬､⑭､⑮､⑰､⑱、緊急昇降機位置（鑰匙）、一般電梯及緊急電源的狀況） | ※ | |
⑳ | 指示、傳達及應對之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ※ |
1.查核欄係指實際進行時，查核人員就自衛消防編組成員進行演練時，評估其演練是否正確無誤，如正確無誤，則於該欄標示「○」，倘仍有改善空間，則標示「Ｘ」（並於演練後之檢討會中提出並予改善），另該項如該場所確實無此情境時，則該欄位標示「／」，表該項免予辦理。
2.備考欄註記「※」符號者，表示該項為「必備項目」，如註記「選項」者，表示該項須視該場所之特性而定，如有該情形時，應進行演練，而該場所無該項情形時，得免予演練。
3.演練當日，如係由代理人替代自衛消防編組隊長之職責，該代理人應視同自衛消防編組隊長，進行此項之任務與查核。
表2-2 自衛消防編組地區隊長之現場指揮任務及查核表 指揮Ｂ
指揮任務 | 查核 | 備考 | ||
① | 確認火災（自起火點進行發生火災之通報等）。 | ※ | ||
② | 指示通報班（情報）班向119通報及指揮據點（如防災中心等）發生火災之相關資訊。 | ※ | ||
③ | 向各班下達應變行動。 | ※ | ||
④ | 向通報班下達起火及延燒狀況之資訊蒐集（起火場所、燃燒物、燃燒範圍及情形（火及煙擴散情形）、有無存在對滅火行動造成危險之情形（如通電狀態下之電氣設備、禁水性危險物品等）、起火原因）。 | ※ | ||
⑤ | 依據火災情形，對滅火班指示初期滅火方式。 | ※ | ||
⑥ | 依據延燒情形，指示進行避難引導（避難方向、避難對象及範圍）。 | ※ | ||
⑦ | 如無受傷人員時，指示救護班協助進行避難引導 | 選項 | ||
⑧ | 起火地點於室內且有避難弱勢人員，指示安全防護班及救護班，優先進行人員救援任務。 | 選項 | ||
⑨ | 指示形成防火區劃 | ※ | ||
⑩ | 指示通報（情報）進行下列火災資訊回報：
| ※ | ||
⑪ | 指示通報班向指揮據點（如防災中心等）回報火災資訊 | ※ | ||
⑫ | 提供消防人員相關資訊 | ※ | ||
⑬ | 指示、傳達及應對之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ※ | ||
1.查核欄係指實際進行時，查核人員就自衛消防編組成員進行演練時，評估其演練是否正確無誤，如正確無誤，則於該欄標示「○」，倘仍有改善空間，則標示「Ｘ」（並於演練後之檢討會中提出並予改善），另該項如該場所確實無此情境時，則該欄位標示「／」，表該項免予辦理。
2.備考欄註記「※」符號者，表示該項為「必備項目」，如註記「選項」者，表示該項須視該場所之特性而定，如有該情形時，應進行演練，而該場所無該項情形時，得免予演練。
3.演練當日，如係由代理人替代自衛消防編組地區隊長之職責，該代理人應視同地區隊長，進行此項之任務與查核。
4.本表係適用於大規模並設有自衛消防地區隊之場所。
表2-3 自衛消防編組成員應變事項及查核表
流程 | 演練項目 | 查核 | 備考 |
發現火災 (一般員工亦可) | (1) 大喊通知周圍人員發生火災 | 選項1 | |
(2) 啟動火警發信機（現場人員發現之情形） | |||
(3) 緊急電話或內線電話等通訊工具，通知自衛消防編組發生火災。 | |||
自指揮據點（如防災中心)前往起火現場活動Ａ） | (1) 確認火警自動警報設備動作之區域（或位置） | ※ | |
(2) 攜行事前規劃之用具（如手提擴音器、對講機、萬用鑰匙、緊急昇降機鑰匙等） | ※ | ||
(3) 穿著無妨礙自衛消防活動。（如鞋帶繫緊、未攜帶妨礙救災之物品（如個人自用之手提包等） | ※ | ||
(4) 採用最短距離或時間趕赴現場。 | ※ | ||
(5) 對緊急昇降機之操作是否熟悉。 （啟動按鈕之操作方式、到達目的層後之鈕按鈕切換等。） | 選項 | ||
(6) 到達起火層後，能確實前往火警探測器動作之區域。 （如為定址式探測器應前往動作之探測器所在位置） | ※ | ||
(7) 現場未發現火煙之情形時，應檢查管道道、天花板內側等隱蔽位置，確認此等處所並無火煙之存在。 | ※ | ||
(8) 與各班密切聯繫合作、隨時保持通聯 | ※ | ||
(9) 到達現場後、立即依照分配任務採取應變行動 | ※ | ||
(10)傳達及應對之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。。 | ※ | ||
通報消防機關等活動Ｂ | (1) 接獲發現火災或現場確認人員之通報時，立即使用電話等通訊工具，向119報案。 | ※ | |
(2) 通報１１９時，是否冷靜正確通報下列內容： ＊所在地址（建築名稱）、周遭明顯建築物、建築用途。 ＊火災概況（起火層、燃燒物、有無人員受傷待救及特殊救災需求等） | ※ | ||
(3) 通報自衛消防隊長或地區隊長及有關人員（如管理權人等）火災資訊（含確認已向１１９報案）。 | ※ | ||
(4)傳達及應對之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ※ |
1.查核欄係指實際進行時，查核人員就自衛消防編組成員進行演練時，評估其演練是否正確無誤，如正確無誤，則於該欄標示「○」，倘仍有改善空間，則標示「Ｘ」（並於演練後之檢討會中提出並予改善），另該項如該場所確實無此情境時，則該欄位標示「／」，表該項免予辦理。
2.備考欄註記「※」符號者，表示該項為「必備項目」，如註記「選項」者，表示該項須視該場所之特性而定，如有該情形時，應進行演練，而該場所無該項情形時，得免予演練。
流程 | 演練項目 | 查核 | 備考 | |
建築内部廣播引導避難等活動（緊急廣播設備有無之情形）活動Ｃ | 有 | (1) 緊急廣播是否同一人進行。 | 選項 | |
(2) 對場所內部人員之緊急廣播，是否確認火災發生後，迅速進行。 | ||||
(3) 有無事前準備範例以供緊急廣播時之參考。 | ||||
(4) 緊急廣播內容是否正確： ＊廣播樓層是否適當。 ＊廣播語氣是否冷靜。 ＊廣播內容是否明確。 ＊廣播人員是否概要說明身分或職責，並重覆廣播。 | ||||
(5) 廣播樓層之選擇，是否以起火層，其直上層及直上二層為優先進行廣播之樓層。 | ||||
(6) 是否對起火場所、火煙擴散情形等火災資訊，進行綜合判斷，選擇適當的樓層進行避難引導廣播。 | ||||
(7) 對全棟建築物，進行火災發生及延燒情形等災情之廣播。 | ||||
(8) 廣播內容是否包含禁止使用電梯。 | ||||
(9) 全棟廣播時機是否適當、用字遣辭之語氣及音量是否簡潔、冷靜。 | ||||
無 | (1) 起火層以外樓層，運用內線電話等通訊工具，進行火災情形及延燒狀況之通聯。 | 選項 | ||
火災資訊蒐集活動Ｄ | (1) 確認起火場所。 | |||
(2) 掌握火災規模。 | ※ | |||
(3) 確認燃燒物為何。 | ※ | |||
(4) 確認延燒情形。 | ※ | |||
(5) 確認有無逃生延誤待救人員。 | ※ | |||
(6) 確認有無傷患及狀況。 | ※ | |||
(7) 確認現場收容人員情形。 | ※ | |||
(8) 確認區劃形成之情形。 | ※ | |||
(9) 確認有無危險物品等。 | ※ | |||
(10)向自衛消防隊長或地區隊長，進行前述(1)至(9)之資訊傳達。 | ※ | |||
(11)記錄資訊蒐集之內容。 | ※ | |||
(12)聯絡應答之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ※ | |||
流程 | 演練項目 | 查核 | 備考 | |
初期滅火活動Ｅ | 滅火器活動E1 | (1) 前往前場時，是否攜帶滅火器。 | ※ | |
(2) 發現火災時，是否向周遭高喊「火災」。 | ※ | |||
(3) 迅速利用滅火器進行初期滅火。 | ※ | |||
(4) 滅火器之操作方式及類別是否適當，並能在適當距離對燃燒物品進行放射。 | ※ | |||
(5) 是否能使用周邊滅火器賡續進行滅火行動。 | 選項 | |||
(6) 無法藉由滅火器進行初期滅火之判斷時機是否合宜(一般之判斷方式為延燒到天花板之前)。 | ※ | |||
(7) 採取確認不會復燃之措施。 | ※ | |||
(8) 聯絡應答之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ※ | |||
室內消防栓活動E2 | (1) 火煙不會對自身造成危害下，儘可能靠近起火點，運用室內消防栓進行滅火。 | 選項 | ||
(2) 確認燃燒物，是否可藉由水進行滅火。 (電氣設備及禁水性危險物品等，不可用水滅火) | ||||
(3) 室内消防栓之操作方式及類別是否適當，並能在適當距離對燃燒物品進行放射。 | ||||
(4) 依延燒狀況，使用第2具室內消防栓進行滅火。 | ||||
(5) 延伸之水帶，不會妨礙防火門關閉。 | ||||
(6) 無法滅火而撤離起火現場時，水帶、瞄子等不會妨礙防火門關閉（無影響防火區劃形成之情形發生）。 | ||||
(7) 無法進行滅火時，能安全撤離起火現場。 | ||||
(8) 採取確認不會復燃之措施。 | ||||
(9) 採取防止水損之措施。 | ||||
(10)無法滅火時，協助其他自衛消防編組成員進行初期應變行動。 | ||||
(11)聯絡應答之音量是否合宜。 | ||||
補助撒水栓活動E3 | (1) 能早期活用補助撒水栓。 | 選項 | ||
(2) 掌握補助撒水栓之位置。 | ||||
(3) 補助撒水栓之操作能確實依下列方式操作： ＊打開制水閥。 ＊冷靜延伸水帶。 ＊正確操作瞄子。 | ||||
(4)延伸之水帶，不會妨礙防火門關閉。 | ||||
(5) 無法滅火而撤離起火現場時，水帶、瞄子等不會妨礙防火門關閉（無影響防火區劃形成之情形發生）。 | ||||
(6) 無法進行滅火時，能安全撤離起火現場。 | ||||
(7) 採取確認不會復燃之措施。 | ||||
(8) 採取防止水損之措施。 | ||||
(9) 無法滅火時，協助其他自衛消防編組成員進行初期應變行動。 | ||||
流程 | 演練項目 | 查核 | 備考 | |
避難引導（疏散救援）活動Ｆ | (1) 進行現場之避難引導，活用哨子或手提擴音器等設備。 | ※ | ||
(2) 能確實引導至安全的避難方向。 | ※ | |||
(3) 與安全防護班及與救護班合作，優先進行起火層收容人員之救援。 | 選項2 | |||
(4) 配置避難引導人員於樓梯前、轉角處及電（扶）梯前等適當位置。 | ※ | |||
(5) 確保逃生避難通道暢通。 | 選項 | |||
(6) 確實未運用電扶梯、電梯等進行人員之疏散引導。 | 選項 | |||
(7) 確認起火區劃內無逃生延誤待救人員。 | ※ | |||
(8) 如有收容人員之場所，應優先引導至相關安全區（如陽台等），以利早期避難。 | ※ | |||
(9) 防火區劃內完成避難引後，向自衛消防隊長或地區隊長回報。 | ※ | |||
(10)起火區劃以外之該起火層，確認無其他收容人員待救。 | 選項 | |||
(11)如有必要申請附近單位之支援。 | 選項 | |||
(12)聯絡應答之音量是否合宜。 | ※ | |||
安全防護（形成區劃）活動Ｇ | 起火區劃 | (1) 確認(或操作)起火場所之防煙垂壁是否動作。 | 選項 | |
(2) 操作起火場所之排煙設備（如為自然排煙，可能受風影響致煙霧而有向室內擴散之虞時，應予關閉）。 | ||||
(3) 起火層之收容人員，如有避難弱勢人員時，應與避難引導人員合作，優先進行救援。 | ||||
(4) 關閉起火區劃之防火門、防火捲門。（進行防火捲門之2階段操作（限中途能停止之情形），先期保持人員得以出入之高度(約1.8公尺)．確認完成避難後，立即全部關閉）。 | ||||
(5) 如火災發生地點附近，應儘早移除、停止瓦斯或危險物品等相關設備（施）之運轉），並關閉有關栓閥。 | ||||
(6) 聯絡應答之音量是否合宜。 | ||||
鄰接區劃 | (1) 形成起火層之水平區劃。 | 選項 | ||
(2) 確認防火捲門不會對避難人員造成妨礙。 | ||||
(3) 連動式防火門，依狀況得提早進行手動關閉。 | ||||
(4) 火災發生場所附近，如存在危險物品等，儘早移除或停止相關設備（施）之運轉）並關閉閥門。 | ||||
(5) 操作排煙設備。（自然排煙時，應視風向進行有效的操作） | ||||
(6) 排煙設備不可將煙導向避難方向。 | ||||
(7) 聯絡應答之音量是否合宜。 | ||||
垂直區劃 | (1) 停止電扶梯運轉。（應確認無搭乘人員始得為之） | 選項 | ||
(2) 確認一般電梯停止運轉後，應立即形成區劃以防止煙霧擴散。 | ||||
(3) 形成起火層之垂直區劃。 | ||||
(4) 起火層垂直區劃之形成，較該層水平區劃優先。 | ||||
(5) 聯絡應答之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ||||
緊急救護活動Ｈ | (1) 蒐集傷患受傷情形。 | 選項3 | ||
(2) 搬移傷患至安全場所。 | ||||
(3) 緊急救護正確進行。 | ||||
(4) 活用緊急救護器材。 | ||||
(5) 聯絡應答之用字遣辭、音量語氣是否明確合宜。 | ||||
○○○○○○自衛消防編組演練暨驗證相片
說明：確認火災，通報119 |
說明：初期滅火（滅火器、室內消防栓） |
○○○○○○自衛消防編組演練暨驗證相片
說明：避難逃生情形 |
說明：防火鐵捲門、防火門區劃確認 |
○○○○○○自衛消防編組演練暨驗證相片
說明： 救護急救處置情形 |
說明：記錄時間 |
○○○○○○自衛消防編組演練暨驗證相片
說明：召開檢討會 |
說明：其他 |
自衛消防編組訓練成果檢討會會議記錄
時間： 地點：
主席： 紀錄：
與會人員簽到：如自衛消防編組演練人員名冊簽到表
本次演習優點：
建議檢討改進事項：
1由編組成員或收容人員進行
2有避難弱勢人員存在之情形。
3有傷病患待救情形（如無此情形，則協助其他自衛消防編組成員進行有關之初期應變行動）。