臺南市政府早期療育紀錄卡及收據憑證黏貼單－療育費
年 月（請按月份，每月填寫一張）
兒童姓名：_________________
身分證字號：_______________
【本表粗框處請依次由療育人員代為填寫，並請執行療育人員務必於簽章欄簽名或蓋職章。】
次數 | 療育日期 | 療育單位名稱 | 執行療育人員簽章 | 療育項目 | 療育自費金額 | 初核金額 (區公所) | 複核金額 (社會局) |
1 | 月 日 | ||||||
2 | 月 日 | ||||||
3 | 月 日 | ||||||
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9 | 月 日 | ||||||
10 | 月 日 |
收據裝訂處 |
※收據請使用訂書機整齊裝訂於以上裝訂處，勿使用膠水黏貼。
初核(由區公所填寫) 公所承 核定_____年____月____日至____月___日療育費補助_________元 辦人核章：______________ |
複核(由社會局填寫) 社會局承 核定_____年____月____日至____月___日療育費補助_________元 辦人核章：______________ |
申請說明：
1.本記錄卡僅為申請台南市政府社會局發展遲緩兒童早期療育交通療育費補助之用。
2.療育項目包括認知學習、物理治療、職能治療、語言治療、感覺統合治療、音樂治療、遊戲治療、心理治療、藝術治療、戲劇治療、聽能訓練、針灸治療等
3.補助之療育費，依實際自費額度補助，每次最高金額為600元。
4.收據需為正本。
5.交通及療育兩項補助每月合計最高補助3,000元，列冊低收入戶附證明可每月補助5,000元。