轉介報名表
青少年姓名 | 現況 | □國中畢業未就學未就業 高中職□休學 □廢止學籍 | 性別 | □男 女 | |||||
生日(西元) | 年 月 日 | 身分證字號(本資料僅供保險用) | |||||||
居住地址 | |||||||||
聯絡方式 | 家用： 手機： | 慣用 電子 通訊 | □Line： □IG： □FB： | ||||||
國中學歷 狀況(必填) | 就讀學校：，年 □畢業 □結業 □其他： 國中階段曾□中輟 □時輟時學，原因： 或□穩定到校 | ||||||||
高中職就讀學校、科別 | 休退學請註明年級 | ||||||||
家庭 狀況 | □雙親 □非婚生 □父母分居中 □單親 □離異 □不詳 □歿 □繼親 □隔代教養 □其他 | 身 份 別 |
□是父：族 母：族 □否 | ||||||
※父或母為外籍 □是父： 籍母： 籍 □否 | |||||||||
父親姓名 | 聯絡電話 | 職業 | □全職□兼職□待業□無業 | ||||||
母親姓名 | 聯絡電話 | 職業 | □全職□兼職□待業□無業 | ||||||
目前主要 照顧者姓名 | 聯絡電話 | 家用： 手機： | 與學員關係 | ||||||
目前發展 主要困境 及說明 | □拒學/中輟 □自傷/自殺 □網路/物質成癮 □性或感情議題 □家暴/兒虐 □哀傷/失落 □家庭/親子 □偏差行為 □情緒困擾 □人際困擾 □學習困擾 □一般精神疾患(診斷：)*請說明醫療史(就醫單位、服藥情形) □曾有或現有特教資源(特教鑑定：) □其他 上述之說明： | ||||||||
家庭狀況 (家系圖及 文字說明) | *青少年與家人的關係、家庭概況、經濟狀況 | ||||||||
青少年介紹 |
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求職或工作經驗 | 具備求職能力、曾自行找到工作：□是 □否 曾至公立就服站求職：□無 有 不清楚 三個月以上工作經驗：無 □有： 曾表達的職業興趣：無 □有： 其他說明： | ||||||||
青少年或案家目前接受其它單位/專案服務狀態 | Ex:脆家在案，提供xxx服務，OOO社工(聯絡電話)，服務使用狀況等 | ||||||||
轉介單位 | |||||||||
轉介人姓名 | 聯絡方式 | 電話： Mail： | |||||||
說明： 本計畫為臺中市政府教育局委託財團法人台中市私立張秀菊社會福利慈善事業基金會辦理 報名表內資訊請盡量提供，以利後續開案服務。請以電子郵件[email protected]提供報名表。 本計畫以個案服務形式辦理、未限定服務區域，經開案即服務至113年12月，網絡單位可隨時轉介報名(額滿為止)。 報名後如三天內未獲回覆請來電詢問。聯絡方式：04-24220089*34鄧就輔員、*33鄭就輔員
臺中市113年青少年生涯探索號計畫
未成年青少年家長同意書
本人(家長) 同意本人監護子女參與財團法人台中市私立張秀菊社會福利慈善事業基金會承辦臺中市政府教育局之「113年青少年生涯探索號計畫」所規劃之服務內容及後續關懷訪視(至114年1月)，且本人能督促子女配合下述相關內容：
能配合基金會所提供計畫課程之進行，內容包括生涯探索教育課程、個別會談、家庭訪視、電話聯繫、職涯諮詢及團體輔導等各項活動(內容載於計畫簡章，本人及子女皆清楚知悉)。
課程時間：依輔導員與青少年約定之時間進行，本人應主動隨時向子女了解。
若因故無法參與任一活動，應督促子女請假，應配合之請假規定如下：
若無故未到之次數達3次(含)以上，輔導員將評估是否為無意繼續參與，同意本會依評估結果決定是否結束此次服務(不另簽署結束服務同意書)。
課程期間若青少年有傷人、自傷、涉及法律案件或嚴重影響課程進行等狀況，基金會有權利直接暫停服務，並通知重要關係人(包含報名轉介單位)。若事涉社工責任通報事項，則基金會將依法辦理通報。
若服務內容不符合青少年需求，可即時中止參與，但須經與輔導員當面討論。
服務費用：本計畫由教育部青年發展署補助經費，並有提供保險，無提供膳食或住宿，家長及青少年無須負擔任何費用。惟於工作體驗(含參訪、培訓期間)階段，若因學員個人因素所造成之職場損失，須由監護人及青少年負責賠償(參照法律損害賠償討論)。
本人同意子女之資料供臺中市政府教育局及承辦單位於本計畫內使用，上述單位應負保密義務。
本人知悉參與課程、職場體驗、見習等各項活動須叮囑子女照顧自身安全、注意交通安全，並承擔個人行為致引發之風險、意外傷害和危及生命的後果。同時本人、親屬或繼承人或相關之第三人將無法對本案之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。
以上(含前頁)內容若有不足，則由監護人及青少年本人與承辦單位再行討論協商訂定之。
本人及子女皆同意上述內容，於下方簽名以茲證明。
立同意書人(監護人/家長)： 簽章
監護人聯絡電話：
參與學員： 簽章
中華民國 年 月 日