社群大學優質課程徵選報名錶填寫指南

評審委員簽章

（簽章日期）

填寫報名表之前，提醒您：

一、辦理優質課程徵選之目的，在於：

（一）建構優質課程與教學模式資料庫，以促進社區大學及社區學習組織成長與發展。

（二）建立人才社群以激發社區大學及社區學習組織優質課程與教學經驗之普遍分享。

（三）提升社區大學及社區學習組織講師與行政人員追求優質課程與教學之價值意識。

（四）促進社區大學及社區學習組織講師與行政人員對優質課程與教學指標之認知。

二、一份報名表僅能推薦一門課程；不同課程請分別填寫報名表。

三、「徵選指標」題項請參考「2012年社區大學暨社區學習組織優質課程徵選指標庫」填寫；基本指標為必填項目，特色指標為選填項目。

四、報名表填寫完畢，需由推薦單位負責人親筆簽章，以示推薦無誤。

五、報名相關事項依「2012年社區大學暨社區學習組織優質課程徵選辦法」為準。

項次

項目

具體資料

1

推薦單位

2

所屬區域

□北區　　□中區　　□南區

3

課程類別

社區大學：□社大學術類　□社大藝能類　□社大社團類

社區學習組織：□社區學習類

4

課程名稱

5

講師姓名

6

開課期間

年 月 日 至 年 月 日

7

週次／時數

週次： 總時數：

8

修課人數

9

累積開課次數

10

累積修課人數

11

課程設計創意

（請具體描述，至多200字）

12

教學表現評鑑

（請具體描述，至多200字）

一、組織精神（指標1）

單位推薦說明：

中心評審意見：

二、教育倫理（指標2、3、4）

單位推薦說明：

中心評審意見：

三、教學創新（指標5、6）

單位推薦說明：

中心評審意見：

四、自主學習／自主經營（指標7、8）

單位推薦說明：

中心評審意見：

◎ 基本指標總評

單位推薦說明：

中心評審意見：

五、知識解放（指標9、10、11）

單位推薦說明：

中心評審意見：

六、公共參與（指標12、13、14）

單位推薦說明：

中心評審意見：

七、生命活化（指標15、16、17、18）

單位推薦說明：

中心評審意見：

八、特色表現（指標19）

單位推薦說明：

中心評審意見：

◎ 特色指標總評

單位推薦說明：

中心評審意見：

推薦單位負責人親筆簽章

報名事務聯絡人資訊

本單位茲推薦（課程名稱）參與「2012年社區大學暨社區學習組織優質課程徵選」。

簽章時間：2012年月日

1. 姓名：

2. 職稱：

3. 住址：

4. 電話：

5. 手機：

6.E-Mail：

7. 方便聯絡時間：

謝謝您耐心填寫，再次提醒：

一、繳件項目：（紙本、光碟，均需提供四份）

1. 紙本：報名表正本、講師個人基本資料表、課程教學計畫／大綱。

2. 光碟：必要文件之電子檔、三至五分鐘課程簡介影片（MPEG檔），及自選文件之電子檔。

二、繳件方式：

1. 繳件限期：

中區：2012年8月20日（星期一），郵寄、宅配、親送皆可，以寄送日為憑。

北區：2012年9月10日（星期一），郵寄、宅配、親送皆可，以寄送日為憑。

2. 收件地址：（116）台北市文山區指南路二段64號，政大學思樓四樓。

3. 收件單位：政治大學社區學習研究發展中心（請註明「報名2012優質課程徵選）

最後祝福校務蒸蒸日上！課程堂堂爆滿！