財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會
獎學金申請文件
[學校名稱： ]
[申請人： ]
[申請日：年 月 日 ]
須備文件清單:
附件一、獎學金申請表
附件二、在學證明
附件三、身份證明
附件四、成績證明
附件五、自傳(1,000字以上，內容包含但不限於申請動機、家庭狀況、推薦理由、個人求學規劃、畢業後職(學)涯規劃及獲獎獎金使用規劃等。)
附件六、個人資料使用同意書
附件七、授權同意書
附件八、推薦函
附件九、其他證明文件(非必要提供)
財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會
獎學金申請表
填表日期：中華民國 年 月 日 *請以正楷填寫，並務必填寫所有欄位 | |||||||||||||||||||||
申請組別 | □高中組 □大專組 □研究生組 | ||||||||||||||||||||
申請次數 | □第一次申請 □曾申請，但未獲獎(___年度) □曾申請曾獲獎(____年度) | ||||||||||||||||||||
一、基本資料 | (所有欄位請務必填答、□內勾選 V ) | ||||||||||||||||||||
姓名 | 身分證 字號 | ||||||||||||||||||||
性別 | □男 | □女 | 出生日期 | 民國年月日 | |||||||||||||||||
電話 | ( ) | 手機號碼 | |||||||||||||||||||
E-mail(*必填) | |||||||||||||||||||||
戶籍地址 | □□□ | ||||||||||||||||||||
通訊地址 | □□□ | ||||||||||||||||||||
就讀學校 | 系所 | 年 級 | |||||||||||||||||||
家庭類別 |
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家庭成員介紹/全戶總人數合計____人 (欄位不足書寫時，請另行浮貼) | |||||||||||||||||||||
稱謂 | 姓名 | 職業 | 服務單位 | 職稱 | 現居地址（縣市） | ||||||||||||||||
二、家庭經濟 | |||||||||||||||||||||
一、家庭全戶全年收入（元）：□30萬(含)以下 □31~60萬(含) □61~90萬(含) □91~120萬(含) □121~148萬(含) □148萬(含)以上 二、家中房屋：□自有住宅 □在外租屋，每月租金元 三、是否工讀，□否 □是，每周工讀_____小時，每月元 四、是否申請就學貸款：□否 □是 五、是否領有其他公費及獎助學金：□否 □是(名稱/金額) 六、是否同時申請其他同額(含)以上獎學金：□否 □是(名稱/金額) 七、是否領有教育部弱勢學生助學金、生活助學金：□否 □是(金額) | |||||||||||||||||||||
三、生活狀況 | |||||||||||||||||||||
一、目前生活費來源：□家庭供應 □打工補貼 □完全靠自己 二、上學交通工具：□大眾運輸工具 □機車、自行車 □自小客車 □其他 | |||||||||||||||||||||
四、在學表現 | |||||||||||||||||||||
在校成績 | 平均學業成績 | 獎懲紀錄 | 優良事蹟 | ||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
學年 學期 | |||||||||||||||||||||
申請人簽名 | |||||||||||||||||||||
本人詳閱並同意財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會菁英學生獎學金辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實! 且同意將本次申請相關附件提供設獎單位，以做為獎學金之評審與核發之依據，並不退件。 簽名:中華民國_____年_____月日 | |||||||||||||||||||||
個人資料提供同意書
財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會（以下簡稱本會），依據個人資料保護法及財團法人法之規定，向您告知下列事項，請務必詳細閱讀並簽名，簽名同意後始能申請本會獎學金。
個人資料蒐集目的：
本會基於個人資料保護法及相關法令之規定，以尊重您的權益為基礎，並以誠實信用方式，蒐集、處理或利用您的個人資料，做為獎學金申請複審及發放之用途使用。
個人資料之蒐集及使用：
本會蒐集申請書上所載申請者之個人相關資料欄位，提供個人姓名、地址、電話、身份證字號等資料，或得以直接或間接識別個人家庭環境、成員的相關資訊。領取本會獎學金者，本會依財團法人法第 25 條第 3 項第 2 款規定，須主動公開獎助名單清冊。
利用期間、地區、對象及方式：
本會僅基於申請者條件之審查，需蒐集、處理或利用您的個人資料，該資料將在前開蒐集目的的存續期間及依法令規定要求之期間內被處理或利用，以電子檔或紙本形式存於本會，提供本會及因以上目的作業需要之第三方處理及使用。
您的個人資料自本會蒐集日起，以本次申請之獎學金為限，自收到申請書起保存伍年，逾上述保存期限期後，本會即停止處理、利用並刪除之。您的個人資料將僅利用在臺灣、金門、澎湖、馬祖地區。對於您所提供之個人資料，本基金會及相關單位都將於特定目的範圍內予以利用，並採取適當之安全措施予以保護。
查閱、請求複製本、更正資料、要求停止處理利用或刪除：
除依據個資法及相關法令另有規定外，若需要行使本項權利，僅以本次申請之資料提供為限，請洽由原申請單位聯絡本會辦理。
經閱讀上開事項，本人已清楚瞭解貴會蒐集、處理及利用本人所提供支各項資料之目的及用途，同意本會於上開目的範圍內蒐集、處理及利用本人個人資料。
申請者簽名：____________________________(本人簽名或蓋章)
財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會
影音授權同意書
本人為申請 貴會（即財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會）菁英學生獎學金上傳影音之著作人，保證該影音為自行創作，未侵害任何第三人之智慧財產權，並同意向 貴會為下列之授權：
一、本人同意免費授權貴會得於教學、分享、公益推廣、出版或其他非營利目的範圍內，使用本人上傳之影音。
二、本人同意免費授權 貴會得將本人上傳之影音以各種形式儲存，並得重製、改作編輯（包括但不限於光碟片型式、改作各種語版、加印中英文字幕等）或部分剪輯，不限時間、次數予以重製、散布或上載網站公開傳輸作非營利性公開上映、公開演出、公開口述及公開展示等。
三、本人保證本人上傳之影音及該影音之配音、配樂及使用之圖文等，均為本人原創或已取得合法之授權，並未侵害任何第三人之智慧財產權，如有第三人向貴會請主張該影音侵害其智慧財產權時，應由本人負完全之法律責任，本人並應配合 貴會要求提供相關權利證明文件，以供 貴會查核。
此致
財團法人新北市私立輝容社會福利慈善事業基金會
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中華民國 年 月 日