(2025/4/30)
申請日期
年
月
日
專案補助申請單
申請項目：
照顧人力補助專案：
□
居家服務 □ 居家護理 □ 家事管理 一般補助專案：□
經濟補助 □ 營養品補助 □ 交通補助 □ 住宿補助
□ 義乳胸衣 |
二、服務對象基本資料 |
轉介 單位 | □醫院
□社會福利服務中心 □學校 □社福團體
□其他 單位全銜：
轉介人員/職稱：
單位主管：(簽章) 電話：
分機
傳真：MAIL： | 個案基本 資料 | 個案姓名 |
| 出生日期 (西元年/月/日) |
| 身分證字號 |
| 性
別 | □男
□女 □其他 | 聯絡地址 |
| 電話/手機 |
| 聯絡人姓名 |
| 與個案關係 |
| 電話/手機 |
| 身分類別 | □一般
□原住民 □新住民 □其他 | 保險情況 | □無
□健保 □公/勞/農保 □商業保險，保險種類： □其他： | 教育程度 | □不識字
□小學 □國中 □高中職 □專科
□大學 □研究所以上 | 婚姻狀況 | □未婚(□單身
□同居)
□已婚(□同住
□分居 □失聯)
□離異
□喪偶；子女__
人 | 居住狀況 | □自宅（貸款：□無
□有：_____＿＿元/月） □租屋（租金_____元/月）
□借住 □機構安置
□無固定住所 □其他： | □與家人同住
□獨居 □其他： | 疾病 狀況 | 診斷名稱 |
| 期別 | □原位
□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ(轉移部位：) | 現階段治療 | □初診斷治療
□復發治療 □安寧照護
| 就診醫院
| 科別/醫師
| 治療計畫 | □手術治療，手術名稱:
______________________，手術日期:
_______________ □化學治療，預計治療期間:____年____月~
____年____月，現治療第____次 □放射線治療，預計治療期間:____年____月~
____年____月，現治療第____次 □標靶治療
□抗荷爾蒙治療 □免疫藥物治療 □其他治療
| 福利 補助 | 公部門 | 民間單位 | □無政府補助 □中低收或低收入戶相關補助 補助金額： □身心障礙相關補助 補助金額： □急難救助
核發日期與金額： | □弱勢兒少 核發期間與金額： □特殊境遇家庭補助
核發期間與金額： □學產基金 核發日期與金額： □其他： | 請詳述民間單位提供的補助項目與金額： | 申請事由 | 請說明遭遇何種困難，需補助單位協助事項： | 個案就業現況 | ☐罹癌後維持就業：☐正職
☐兼職
☐臨時工 ※平均月收入元 ☐罹癌後暫停工作：☐留職停薪
☐請假(有薪)
☐離職
※經濟來源，說明： ☐罹癌前已無工作：☐退休或年邁無業
☐無工作技能
☐無工作意願
☐缺乏工作機會
☐其他(如家管、照顧家人、學生等)： ※經濟來源，說明： | 家庭概況 | 請說明家庭成員的基本資訊，包含家人的經濟狀況： | 家系 圖 | 請畫三代
|
|
三、申請照顧人力支持專案(居家照顧、居家護理、家事管理)，請續完成下表。 |
身高體重 | 身高：
_____公分；體重：
______公斤；BMI:
______ |
日常生活功能 |
□正常
□需要他人幫忙 □需要輔助工具□無法自行行動 □身心障礙：障礙別______
程度：□輕
□中
□重度
□極重度 |
溝通能力 | □正常
□需要他人幫忙 | 語言 | □國語□台語□客語□其他
|
服務對象需求表達 | 居家照顧 | 家務服務：□洗衣
□起居空間環境清潔 □備餐服務 □陪同就醫 □文書服務
□代購生活必需品
□其他 身體照顧服務：□協助如廁
□沐浴 □穿換衣服 □口腔清潔 □進食 □用藥 □翻身拍背
□簡易肢體關節活動 □上下床 □陪同運動 □協助使用輔具 □其他 |
居家護理 | □更換鼻胃管：□每二週一次
□每月一次 □其他： □更換尿管：□每二週一次
□每月一次 □其他： □更換氣切管：□每二週一次
□每月一次 □其他： □傷口護理：□每二週一次
□每月一次 □其他： □照顧技巧指導。 □其他： |
家事管理 |
□清掃服務
（限雙北地區） |
備註
癌症希望基金會專案補助申請條件說明：
依據我國所得稅法第四條規定，本會補助內容皆非適用於免納稅條款，因此補助金額皆需列入所得申報。
急難救助、營養品、照顧支持人力三項補助，不限中低收/低收入戶身份即可提出申請。
義乳胸衣、就醫交通、希望驛站三項補助，限中低收/低收入戶身份申請。
就醫交通補助需達每月至少2次回院需求，不限檢查/治療/門診。
希望驛站補助限需進行放射治療之癌友。
照顧人力補助，限治療中、或治療後致使生活自理功能受限之病友。通過後由癌症希望基金會媒合照顧服務單位提供服務。服務區域：台北市、新北市、彰化縣。
應附文件
補助申請單(附件一)
個人資料同意書(附件二)。
近三個月內之「罹癌診斷證明書｣正本或影本。
※申請義乳胸衣補助，醫師囑言欄位須有「乳癌經全乳房切除｣字樣。
※申請希望驛站補助，醫師囑言欄位需有放射線治療起訖日期、每週幾次、共幾次之說明字樣。
(兩項皆須檢附，可於任一國税分局、稽徵所申請;低收/中低收則免)。
