勞 傷病給付 | |||||||||||||||||||||||||||
受理編號：--21-號 填表日期101年2 月16日（填表前請詳閱背面說明） | |||||||||||||||||||||||||||
被保險人 | 姓名 | 歐 1
0 0 1
1 | 出生 日期 | 民國71年10月30日 | 身分證 統一編號 | F | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||||||||||||
郵 通訊地址：台北市中正區羅斯福路一段4號14樓電話：（02）2396-1234 行 範例 | |||||||||||||||||||||||||||
保 V
| 傷 V
| □1 | 職業傷害 | □2 | 職業病 | □3 | 普通傷害 | □4 | 普通疾病 | 傷病發生日期 | 101年1月3日 | ||||||||||||||||
被 V
| □1.未取得任何薪資或報酬(得依規定請領傷病給付) □ V
□3.已取得原有薪資或報酬(不得請領，惟請下列假別者仍得請領給付，請勾選：□特休假 □排休□彈性假□輪休假□加班補休) □4.已依勞動基準法第59條取得職災補償(得依規定請領傷病給付) | ||||||||||||||||||||||||||
申請因傷病不能工作期間及日數 | □ V
自101年1月3日至101年2月3日 ※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法□斷續計日 | 申請金額：元 (如無法核算可不填寫) | |||||||||||||||||||||||||
傷病類別勾選職業傷害或職業病者方需填寫以下3個欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫 | |||||||||||||||||||||||||||
□執行職務 □上下班事故 □公出事故 □其他 請詳填職業傷病發生時間、地點、經過及與執行職務之因果關係 | 101年1月3日於工廠內從事沖床工作時不慎遭沖床機壓傷右手 ※上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本俾憑審核。 ※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。 | ||||||||||||||||||||||||||
實際工作內容 | 操作機台作業員 | ||||||||||||||||||||||||||
給付方式（請勾選一項） | ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… | ||||||||||||||||||||||||||
※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三 土地 南門簡易 V
1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱： 銀行 分行
005 1552 00305008888888 2 | |||||||||||||||||||||||||||
以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意 貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣除繳還。 歐陽大雄 被保險人（或受益人）簽章 | |||||||||||||||||||||||||||
投保單位證明欄 | 上 （單位印章） 亞飛製鞋股份有限公
司 勞 01235678 蘇 亞飛 亞飛製鞋股份有限公司 負 蘇亞飛 黃新一 黃 新一 電 02 2250-1234 地 82059台北市內湖區東湖路500號 | ||||||||||||||||||||||||||
遞區號：
.※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局(電話：02-23961266轉分機2236)。※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。102.8
勞工保險傷病診斷書（請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替）
(1)
患者姓名
歐陽大雄
(2)
身 分 證
統一編號
F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(3)
出生日期
民國 71 年10 月 30 日
(4)
診斷名稱、傷病部位及症狀
（含國際疾病
分類代碼）
右手食指、中指遠端骨折
(5)
因該傷病
初診日期
101年1月3日
(6)
同一傷病首次就診之醫療院所
醫療院所名稱：中興診所
就診日期：101年1月3日
(7)
醫 療 期 間
住院診療
自101年1 月3 日起至101年1月9日止
門診治療
自101年1 月13日起至101年2 月3日止實際治療 3 次
(8)
醫療經過
（含急診、門診、住院檢查及手術情形）
101/1/3入院，1/5手術置入鋼釘固定，1/13、1/20及2/3門診治療
(9)
目前病情及有無併發症
宜持續門診復健治療
(10)
醫師囑言
及傷勢影響
工作情形暨評估何時可恢復工作
上
國立臺灣大學醫學院附設醫院
1142100017
(02)2312-3456
北市
○○○○
台北市中正區中山南路７號
陳明豐
蕭叔明
台大醫師
蕭叔明
醫字第9800號
陳
明豐
國立台灣大學醫學院附設醫院關防
列患者確經本醫師親自診斷治療無訛，特此證明。全民健康保險特約醫療院所名稱：
代號： 電話：
開業執照： 字第 號
地址：
院長（負責人）： 印章：
診斷醫師： 印章：（醫院圖記）
出具日期： 101 年 2 月 16 日
※本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。
註：一、本診斷書限於經領有執業執照之醫師出具，否則無效。填具本診斷書時如有更改，請醫師加蓋印章為證。
二、本診斷書請根據病歷紀錄覈實填具，住院、門診治療期間及門診實際治療次數，切勿漏填。
三、就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間（職業傷病者另需載明門診治療期間及次數），並蓋妥醫院及醫師印章，得代替本診斷書。
壹、填表前說明
傷病給付係被保險人因傷病醫療期間不能工作（普通傷害或普通疾病限「住院診療」期間，職業傷害或職業病住院或門診治療期間），以致未能取得原有薪資或收入；或僅取得部分薪資或收入者始得請領。本保險給付屬於薪資補助（補償）的性質，並非醫療費用的補助，故被保險人在傷病期間雖有治療但仍能繼續工作者，或已取得原有薪資者（投保單位證明請特休假者除外），均不得請領。如被保險人傷病痊癒或傷勢轉輕已能恢復工作，及已終止治療者，僅能申請至傷病痊癒恢復工作之前1日止。相關法令規定、填表範例可至本局網站http://www.bli.gov.tw查詢。
貳、請領要件、給付標準及應備書件
給付種類 | 給付要件 | 給付標準及計算方式 | 申請應備書件 |
普通傷害普通疾病 |
| 一、按被保險人遭受傷害或罹患疾病住院診療之當月起（包括當月）前6個月平均月投保薪資之半數，自不能工作之「第4日」起發給，以6個月為限。但傷病事故前參加保險年資合計已滿1年者，增加給付6個月，連前6個月，共為1年。 二、計算方式：角以下四捨五入 範例：王先生住院前6個月平均月投保薪資30,300元，因病共住院10天，傷病期間未取得薪資，則王先生可請領傷病給付為： 1,010元×50%×7天（住院第4天起）＝3,535元 |
|
職業傷害職業病 |
| 一、按被保險人遭受職業傷害或罹患職業病之當月起（包括當月）前6個月之平均月投保薪資之70%，自不能工作之「第4日」起發給；如經過1年尚未痊癒者，減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，連前1年，共為2年。 二、計算方式：角以下四捨五入 範例：李小姐於100年7月1日遭受職業傷害自100年7月1日至101年9月2日期間不能工作，正在治療中，且未取得原有薪資，事故前6個月平均月投保薪資20,100元，則其可請領職業傷害傷病給付為： |
|
註：醫療費用收據非傷病給付所需之審核文件，無需檢附。
參、應注意事項
一、領取傷病給付之請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅（101年12月21日修正施行）。
二、於保險有效期間內所發生之傷病，在保險效力停止後1年內仍可享有請領傷病給付之權利。
三、傷病給付係按日計算，以15日為一期，於期末請領。需長期治療者，得分次請領，亦得於傷病痊癒恢復工作後一次請領。（但勿逾5年請領時效）
四、請領傷病給付需有實際治療，未經治療或不能提具申請期間之診斷書者不在給付範圍。
五、勞工雖已受領雇主依勞動基準法按其原領工資數額所給予之補償，惟所稱「按其原領工資數額」係指補償費用之標準，與工資不同，故非屬勞工保險條例第34條之「原有薪資」，仍得依該條例之相關規定請領職災傷病給付。
六、取得原有薪資者不得請領傷病給付，惟於傷病期間請特休假、排休、彈性假、輪休假、加班補休等假別而取得原有薪資者，仍得請領傷病給付。
七、因傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依規定不得請領傷病給付。
八、所檢附之文件為我國政府機關以外製作者，應經下列單位驗證（證明文件如為外文者，須連同中文譯本一併驗證或洽國內公證人認證）：
(一)於國外製作者，應經我國駐外使領館、代表處、辦事處或其他外交部授權機構驗證；其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經外交部複驗。
(二)於大陸地區製作者，應經大陸公證處公證及我國海峽交流基金會驗證。
(三)於香港或澳門製作者，應經我國駐香港或澳門之台北經濟文化辦事處驗證。
九、傷病事由、經過、申請給付期間、取薪情形及相關證明書件應覈實填寫，如以詐欺或其他不正當行為企圖領取保險給付，或為虛偽之證明、報告、陳述者，除按其領取之保險給付處以2倍罰鍰外，並應依民法請求損害賠償；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。
十、帳戶如超過一年未使用，或存款餘額低於往來金融機構規定之最低金額，請先洽金融機構確認該帳戶仍可正常使用，以免無法入帳。