臺北市語言治療師公會退會宣告書

臺北市語言治療師公會

退會聲明

茲因本人<請擇一填寫>

□執業轉往：□新北市□基隆市□宜蘭縣□新竹市□新竹縣□桃園縣

□苗栗縣□大台中□彰化縣□南投縣□嘉義市

□嘉義縣□雲林縣□大台南□大高雄

□澎湖縣□屏東縣□臺東縣□花蓮縣□金門縣□連江縣

□其他_________________

擬退出臺北市語言治療師公會。僅依臺北市語言治療師公會章程規定，提出退會聲明，並請知會其他縣市語言治療師公會及相關衛生主管機關，請予辦理。

※本人同意繳清所欠會費，並了解於退會之後，不再繼續享有會員權益，亦不得要求退費。(依據社會團體法令彙編，工商團體財務處理辦法第七章財務及會計處理第十九條工商團體會員繳納之各項費用，於退會時，不得要求退還。)

此致

臺北市語言治療師公會

退會申請人:〈簽章〉

原會員號碼：　　　　　　　　

聯絡電話：　　　　　　　　　

通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請日期:中華民國　　　年　　　月　　　日

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退會說明：不再執業或遷移至台北市以外地區執業（不同公會）

辦理退會申請，備以下文件，一律掛號郵寄至公會：

1. 退會聲明書一份

2. 離職證明書（或新執業單位之在職證明書）影本一份

3. 繳清當年度會費

臺北市語言治療師公會

會址及秘書處：台北市中山區雙城街4巷2號2樓之4

電話：02-25994165

E-mail：[email protected]網址：http://taipeislpu.blogspot.com