國立中興大學專家學者推薦表

姓名

PCCID

性別

*行動電話

*身分證字號

*電話(H)

*

*傳真(H)

*

*E-Mail(H)

*

*住址

*□□□

類別

□業界專家■學者-公立□學者-私立

現

職

機關(構)名稱

單位名稱

系/所/院

職稱

電話(O)

傳真(O)

E-Mail(O)

地址

□□□

最高學歷

請填已取得學位之學歷

學校名稱（請填學校全銜）

科系組所名稱

學位名稱

專

長

項次

（註1）

類別(註2)

科別(註2)

科別代碼(註2)

專長內容(註3)

1

2

經

歷

與專長相關(實務/教學/研究)經驗

推薦機關(構)審查結果

服務機關（構）名稱

所任工作

職稱

起迄
年月

年資(年)

年資合計

年資(年)

年資合計

實務

教學

研究

實務

教學

研究

實務

教學

研究

實務

教學

研究

受推薦者聲明事項

本人茲聲明下列事項：

1. 無「各機關採購評選委員會專家學者參考名單資料庫建置及除名作業要點」第7點第1項下列款次之情形：

第 3款：犯貪污或瀆職之罪，經判刑確定。

第 4款：受監護或輔助宣告，尚未撤銷。

第 5款：專門職業及技術人員已受停止執行業務或撤銷、廢止執業執照之處分。

第 6款：專門職業及技術人員有政府採購法第一百零一條第一項各款情形之一，經機關刊登於政府採購公報。

第 7款：未能公正辦理政府採購評選，情節重大，經機關檢具具體事證提送工程會。

第 8款：有採購人員倫理準則第七條各款情形之一。

第 9款：參與政府採購評選，私下與廠商接洽與評選有關之案件。

第10款：違反採購評選委員會審議規則第14條、第14條之1規定，經機關檢具具體事證提送工程會。

第11款：受破產宣告確定尚未復權。

第12款：褫奪公權尚未復權。

第13款：有事實足認不堪勝任政府採購評選任務。

2. 本人瞭解採購評選委員會組織準則、採購評選委員會審議規則、最有利標評選辦法及相關評選及計費辦法。如經受聘為個案採購評選委員，必將誠信公正執行評選委員之任務。

3. 本人所填以上資料均屬真實，如有虛假不實，願負一切法律責任。且本人符合「各機關採購評選委員會專家學者參考名單資料庫建置及除名作業要點」第2點第1項第____款第_____目；相關證件影本如附。

4. 同意前述要點之推薦機關(構)、主管機關，依個人資料保護法等規定，蒐集、處理及利用個人資料。

受推薦者簽章：

日 期： 年 月 日

推薦機關(構)審查結果

本機關(構)經審查受推薦者：(請逐項檢視勾選)

無「各機關採購評選委員會專家學者參考名單資料庫建置及除名作業要點」第7點第1項下列款次之情形，且符合第4點、第2點第1項第____款第_____目之資格，同意推薦。

第 3款：犯貪污或瀆職之罪，經判刑確定。

第 4款：受監護或輔助宣告，尚未撤銷。

第 5款：專門職業及技術人員已受停止執行業務或撤銷、廢止執業執照之處分。

第 6款：專門職業及技術人員有政府採購法第一百零一條第一項各款情形之一，經機關刊登於政府採購公報。

第 7款：未能公正辦理政府採購評選，情節重大，經機關檢具具體事證提送工程會。

第 8款：有採購人員倫理準則第七條各款情形之一。

第 9款：參與政府採購評選，私下與廠商接洽與評選有關之案件。

第10款：違反採購評選委員會審議規則第14條、第14條之1規定，經機關檢具具體事證提送工程會。

第11款：受破產宣告確定尚未復權。

第12款：褫奪公權尚未復權。

第13款：有事實足認不堪勝任政府採購評選任務。

推薦機關(構)： （推薦機關構印章）

中華民國年月日

推薦機關(構)簽辦欄位